糖尿病患者泌尿道感染病原菌分布及耐藥性分析

陽央 ，王田 ，莫欽欽 ，王靜 ，李芳芹

（1.延安大學醫學院，陜西 延安 716000；2. 延安大學附屬醫院檢驗科，陜西 延安 716000）

2 型糖尿病因體內胰島細胞功能減退或存在胰島素抵抗，表現出三大營養物質代謝紊亂，血糖增高，尿糖增高，同時隨著病程的延長存在不同程度的周圍神經、血管病變，如神經源性膀胱、糖尿病腎病等。神經源性膀胱在糖尿病患者中發生率較高，達40%以上[1]，可導致下尿路功能障礙，常表現為尿潴留，排尿困難，加之患者高尿糖，極易誘發泌尿道感染。近年來糖尿病合并泌尿道感染有上升趨勢,其并發尿源性膿毒血癥常常導致患者預后不良,甚至死亡[2]。本研究收集了我院近5 年糖尿病合并尿路感染患者的臨床資料,分析病原菌的分布及耐藥性,為臨床經驗性和病原學抗感染治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在數字化病歷系統檢索我院內分泌科 2013 年1 月至 2017 年12 月糖尿病合并感染患者相關信息,收集合并泌尿感染患者尿液培養結果。

1.2 調查方法 抽取2017 年糖尿病400 例作為研究對象，記錄患者的性別、年齡、病程時長、糖化血紅蛋白值等。

1.3 儀器與試劑 采用VITEK-2 COMPACT 全自動微生物分析儀（法國梅里埃）及配套的細菌鑒定卡GN 卡和藥敏卡GN13,質控菌株大腸埃希菌（AT CC 25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）購自國家衛生計生委臨床檢驗中心。

1.4 方法 采用VITEK-2 COMPACT 全自動微生物分析儀進行細菌培養鑒定和藥敏試驗, 按CL SI2017 年標準判定藥敏結果[3]。400 例糖尿病患者根據不同性別、年齡、病程時長及糖化血紅蛋白等分組，比較其發生泌尿道感染率是否有差異。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 進行統計學分析，率的比較采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染相關因素及感染病原菌構成 感染主要以女性為主占155 人，男性16 人，感染平均年齡61.4 歲。糖尿病病程長、血糖高等是合并泌尿道感染的危險因素，見表1。病原菌以大腸埃希菌為主，占67.3%（115/171），其次是凝固酶陰性葡萄球菌，占16 株，分離出真菌10 株，見表2。

2.2 感染病原菌耐藥率 大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、環丙沙星、左氧氟沙星及復方新諾明表現出較高耐藥率，耐藥率均超過50%；革蘭陽性菌對青霉素、紅霉素、慶大霉素及左氧氟沙星耐藥較高，見表 3，表 4。

2.3 多重耐藥菌檢出情況 總共檢出多重耐藥菌71 株，其中產ESBLs 的大腸埃希菌占40 株，非產ESBLs 大腸埃希菌 14 株,枸櫞酸桿菌 3 株，MRCNS占9 株，陰溝腸桿菌、粘質沙雷菌、熒光假單胞菌、解鳥氨酸克雷伯菌及屎腸球菌各1 株。

表1 糖尿病合并泌尿道感染相關因素

表2 感染病原菌分布

3 討論

糖尿病合并尿路感染是糖尿病常見并發病,感染往往是多種細菌的復合感染，病原菌耐藥率高，容易反復感染[4],部分患者可引起尿源性膿毒血癥，因發病隱匿，并發后嚴重影響循環及細胞代謝，近年越來越受到臨床醫生的關注,是糖尿病死亡原因之一。

本次調查中，感染以女性為主，占90.6%，平均感染年齡在60 歲以上,病原菌主要為革蘭陰性菌，占79.0%，大腸埃希菌為代表的腸道菌群為主要致病菌,與于風葉[5]報道相似。革蘭陽性菌檢出26 株，真菌檢出10 株，革蘭陽性菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌為低毒力的條件致病菌，免疫力低下時常入侵機體導致感染，糖尿病患者感染可能與長期高血糖損害免疫系統有關。本研究中同時并發糖尿病腎病60 例，有研究表明糖尿病腎病患者會加重尿路的感染,其感染后亦會加重腎臟損害[6]，而且糖尿病合并尿路感染臨床癥狀往往不明顯，因此，臨床疑有感染患者必需加以重視，爭取早診斷、早治療。

表3 革蘭陰性菌耐藥率

表4 革蘭陽性菌耐藥率

隨著近年廣譜抗菌藥物的使用,臨床分離的病原菌耐藥性也發生了變化，耐藥譜不斷擴大，出現多重耐藥、全耐藥現象。本研究分離的菌株表現出高耐藥性及對多種抗菌藥物同時耐藥現象,其多重耐藥菌檢出 71 株（41.5%）,主要以產 ESBLs 的大腸埃希菌為主，其次是MRCNS。國外一項涉及將近4 萬名糖尿病患者，歷時9 年的臨床研究表明，泌尿道感染的反復發作和住院治療是導致病原菌耐藥性高的強預測因素[7]，本研究中患者病程長，平均9.5 年，病原菌耐藥性高可能與病程時間長和反復發作治療有關。

從表3 看,以大腸埃希菌為代表的革蘭陰性菌對氨芐西林、哌拉西林、三代頭孢菌素、喹諾酮類及磺胺類表現出高耐藥率, 對含β-內酰胺酶的酶抑制劑復合抗菌藥物及碳青霉烯類藥物有較高敏感性，阿米卡星耐藥率僅3.5%，阿米卡星耐藥率低可能與其具有腎毒性糖尿病患者應用受到限制有關，喹諾酮類及磺胺類藥物因在尿液中濃度高，抗菌譜比較廣,對常見尿路感染病原菌有較好的殺菌作用，而受到臨床醫生廣泛使用，國內有關研究[8]提示,尿液分離的大腸埃希菌對喹諾酮類藥物高的耐藥性與質粒介導的喹諾酮耐藥基因aac (6')-Ibcr 的潛在播散相關,本研究中病原菌對喹諾酮類及磺胺類表現出高的耐藥性，因此，不推薦作為臨床經驗性用藥首選, 國內相關研究顯示頭孢哌酮/舒巴坦對尿路感染有較好活性，與喹諾酮類相比，其清除病原菌率高,不良反應少,值得臨床推廣應用[9,10]。革蘭陽性菌中對萬古霉素、利奈唑胺、呋喃坦啶、林可霉素有較好的敏感性，而對青霉素、紅霉素、慶大霉素等耐藥性高應該避免使用此類藥物，可選用呋喃坦啶、林可霉素、利奈唑胺等進行抗感染治療。

糖尿病合并泌尿道感染,臨床治療首要目的是控制血糖，其次是藥物治療，最好的目標是根據尿培養及藥敏結果選用敏感的抗菌藥物,避免因尿路感染而導致不良后果的出現。