干式桑拿療法治療慢性心力衰竭的研究進展

王鳳華,魏茂提

(泰達國際心血管病醫院 臨床流行病學中心,天津 300457)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是一組由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的復雜的臨床綜合征,主要臨床表現為呼吸困難、乏力(活動耐量受限)和液體潴留(肺淤血和外周水腫)[1],是各種心臟疾病的嚴重表現和終末階段,也是心血管疾病患者死亡的最主要原因之一。2018年數據顯示,中國CHF患病率為1.3%[2]。而隨著我國人口老齡化加劇,慢性病發病率增加,醫療水平提高使心臟疾病患者生存期延長,導致我國CHF患病率呈持續升高趨勢[3]。同時,CHF患者的病死率和再住院率也居高不下,中國心力衰竭注冊登記研究(China-HF)結果顯示,我國住院CHF患者病死率達4.1%[4]。目前指南中推薦的CHF治療包括利尿劑、腎素-血管緊張素系統抑制劑等藥物治療和心臟植入型電子器械治療[1]。而除了藥物療法和相對昂貴的介入療法外,近年來一些國家對桑拿療法治療心血管疾病的臨床效果進行了研究[5-8]。在包括韓國和日本在內的許多國家,桑拿已經流行了數百年,人們對這種溫熱療法寄予很大希望,對干式桑拿療法的有效性及應用領域也在不斷探索。作為一種新式療法,該療法目前在我國臨床實踐中鮮有提及和應用。本文通過對干式桑拿療法對CHF的治療作用和干式桑拿療法治療CHF的機制進行綜述,旨在為未來的研究路徑和臨床應用提供建議和思路。

1 干式桑拿療法概述

干式桑拿療法又稱“溫熱療法”或“和溫療法”,由鄭忠和(Tei Chuwa)教授于1989年首次提出。該方法是將CHF患者置于60 ℃桑拿房(圖1)中15 min,然后在溫暖的環境中以毛毯包裹全身休息30 min,每周進行5次并持續數周[9]。該方法實質是遠紅外線的干式桑拿,優點是熱透性好,能通過表皮到達皮下組織發揮溫熱效果,使體內核心溫度升高1.0 ℃～1.2 ℃。治療過程中患者不會因過熱而感到疼痛。其次,與溫水浴不同的是,該療法不受靜水壓影響,患者心臟負荷輕[10]。目前認為此療法的主要適用證包括心肌損傷引起的心力衰竭(包括擴張型心肌病、缺血性心肌病、繼發性心肌病)和功能性瓣膜返流(包括二尖瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全)等。2016年Tei等[11]通過一項多中心前瞻性研究評估了溫熱療法治療晚期心力衰竭患者的安全性,結果顯示,在研究期間治療組和對照組均未發生致命事件或死亡,均無新生束支阻滯,在76例接受溫熱療法治療的患者中,7例患者發生輕微不良事件:血壓降低(2例),低血容量(2例),尿量增加(1例),體重下降(1例)和拔牙后出血(1例),但兩組的不良事件發生率差異無統計學意義,肯定了溫熱療法利尿和改善周圍灌注作用的同時,提出所有患者在治療前和治療后都需進行稱重,并通過飲水彌補因出汗而導致的體重下降,適當的治療后管理(如調整每日利尿劑和抗高血壓藥物的劑量)是必不可少的。

2 干式桑拿療法對CHF的治療作用

2.1改善心功能 在一項日本開展的多中心前瞻性隨機對照研究(Multicenter Prospective Randomized WAON-CHF Study)[12]中,188例CHF患者接受標準療法治療至少1周后隨機分配到干式桑拿治療組(n=112)和對照組(n=76),所有患者同時繼續接受常規治療。治療2周后兩組心功能分級、心胸比均顯著下降,與對照組相比,干式桑拿治療組左心室舒張末期直徑、左心房內徑分別降低了1.5 mm、1.3 mm,左心室射血分數提高了3%。國內一項研究探討了桑拿聯合運動訓練對CHF患者心功能的影響,結果顯示,桑拿聯合運動訓練可明顯提高CHF患者射血分數和舒張早期最大血流速度和舒張晚期最大血流速度比值,同時降低心肌重量指數、左心室收縮末徑和左心室舒張末徑[13],提示桑拿療法具有改善中國人群心功能的效果。此外,Kuwahata等[14]評估了干式桑拿治療對CHF患者自主神經活動的影響,結果顯示在經過4周的治療后,CHF患者的心輸出量、射血分數及RR間期的變異系數均明顯改善,而對照組(常規治療組)則沒有顯著變化。Kihara等[15]發現反復干式桑拿治療(60周)對于改善CHF患者的室性心律失常具有顯著作用,對患者隨訪5年后發現,出院后每周繼續接受至少2次治療的CHF患者心臟事件發生率僅為31.3%,而對照組心臟事件發生率高達68.7%(P<0.01)[16]。干式桑拿治療可顯著改善CHF患者的心功能,減少心臟事件的發生率。

圖1 可移動坐姿式干式桑拿裝置 注:采用遠紅外線恒低溫療法,桑拿室的頂部和底部的溫度均勻保持在60 ℃

2.2改善血管內皮功能 臨床通常使用血流介導的內皮依賴性血管舒張技術無創地評價血管內皮功能[17]。研究發現,干式桑拿治療使CHF患者的血流介導的內皮依賴性血管舒張功能提高41.7%[從(3.6±2.3)%提高至(5.1±2.8)%,P<0.01)][18]。有研究通過比較反應性充血期間、靜息時和舌下含服硝酸甘油后的肱動脈直徑發現,經過2周的溫熱治療后,治療組血流介導的內皮依賴性舒張功能提高了29.5%～45.0%,但非內皮依賴性舒張功能無明顯改變[19-20]。此外,還有研究發現CHF患者桑拿療法治療3周后,循環CD34+細胞的數量增加[21]。干式桑拿治療可改善血管內皮功能,是降低血壓、改善大血管功能和保持心肺健康的有效治療手段[22-23],對動脈粥樣硬化性心血管病具有預防作用。

2.3調節神經體液因子水平 一項納入149例晚期CHF患者(治療組76例,對照組73例)的前瞻性多中心隨機對照研究結果顯示,治療組在接受2周的溫熱療法后,血漿B型腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)水平明顯低于治療前(P=0.0135),而對照組的BNP水平基本保持不變[11]。此外,有研究發現溫熱療法具有降低去甲腎上腺素的功能,對年齡(68.3±13.5)歲的CHF患者行3周的溫熱治療后,相比于基線患者血漿去甲腎上腺素降低了25%[從(400±258) pg/ml降至(300±187) pg/ml,P=0.015)][19]。寇光等[13]研究發現,相對于單純指南治療,桑拿治療聯合運動訓練可顯著提高CHF患者血清神經生長因子、膠質細胞源性神經營養因子、腦源性神經營養因子及睫狀神經營養因子水平(均P<0.01)。干式桑拿療法可調節神經體液因子水平,對改善老年CHF患者認知功能障礙或有作用。

2.4改善運動功能、放松身心 一項多中心前瞻性隨機對照研究結果顯示,2周的干式桑拿治療后,CHF患者的6分鐘步行距離(6-min walk distance, 6MWD)從(291±125)米增加至(336±125)米(P<0.001)[22]。Sobajima等[18]對年齡(69±14)歲的CHF患者進行了3周的干式桑拿治療后發現,該療法可使CHF患者6MWD提高約13.3%。有研究同樣發現,桑拿療法可顯著提高CHF患者運動耐受性[11]。一項隨機對照研究評估了反復桑拿治療和運動訓練對CHF患者的臨床癥狀、心臟功能、日?；顒雍鸵苿幽芰Φ木C合影響,結果顯示,反復桑拿治療聯合運動訓練在有效提高運動能力、改善日?；顒幽芰Φ耐瑫r,也可改善患者的心功能、血管功能和心理健康[24]。此外,Sobajima等[18]使用健康調查簡表對晚期CHF患者生活質量進行評估,結果顯示,該療法不僅顯著提高CHF患者的生理評分,其心理評分總體也提高了約10分,3周干式桑拿治療顯著改善了患者身體機能、對健康的一般看法、活力和心理健康狀況,提示干式桑拿療法對放松患者身心,改善晚期心力衰竭患者的生活質量具有一定益處。

3 干式桑拿療法治療CHF的機制

目前認為干式桑拿療法可通過改善自主神經功能,降低心臟前后負荷,改善血管內皮功能,減少氧化應激反應,調節神經激素因子,誘導身心放松等多種效應起到改善心力衰竭的作用。

一氧化氮(NO)已被證明具有誘導血管舒張,并抑制血小板聚集、黏附分子表達和平滑肌細胞增殖等作用[25]。動物實驗發現,干式桑拿治療可上調CHF患者動脈(包括主動脈、頸動脈、股動脈和冠狀動脈)內皮細胞中一氧化氮合酶的表達[26],從而影響內皮功能,導致全身血管舒張。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)和利鈉肽的激活在CHF的病理生理過程中起核心作用[11]。研究發現,干式桑拿療法可影響RAAS和利鈉肽等神經體液因素,增強RAAS調節劑在CHF中的有利作用[27-28]。此外,基礎研究發現干式桑拿治療可降低左心室壁厚度及心肌細胞橫向面積,并降低心肌心鈉肽和BNP的mRNA表達水平[29]。Brunt等[30]評估了人類受試者在接受8周溫熱療法后預防缺氧-再充氧(一種缺血性心血管事件的模型)的細胞應激反應能力,結果發現,反復溫熱療法具有增強針對新型應激源的細胞保護作用,主要表現為熱休克蛋白表達的增加和循環因子的上調。Fujita等[31]研究發現,經過4周遠紅外線干式桑拿治療后,CHF患者體內過氧化氫和BNP的濃度顯著下降[過氧化氫:(422±116)U.CARR降至(327±88)U.CARR,P<0.001; BNP:(402±221) pg/ml降至(225±137) pg/ml,P<0.001],而NO代謝物由(71.2±35.4) μmol/L升高至(92.0±40.5) μmol/L(P<0.05),動物實驗發現,與未經治療的倉鼠相比,TO-2心肌病倉鼠4-羥基-2-壬烯醛(氧化應激標志物)在心臟的表達明顯降低,而抗氧化酶熱休克蛋白27、錳超氧化物歧化酶和熱休克蛋白32在心臟的表達顯著增加[31]。上述研究結果表明干式桑拿療法可通過調節神經激素因子、改善血管內皮功能、降低氧化應激水平等改善心功能。目前該療法的有效性在基礎研究方面已經獲得證實,但仍需要更多研究來證實其具體機制。

4 小結和展望

隨著CHF患病率和病死率的增加,尋找其他可能的策略對患者進行治療和管理顯得尤為重要。干式桑拿療法療效較多,可改善心臟和血管功能、影響自主神經活動、調節神經體液因子水平、放松精神和身體。隨著病情的加重和治愈難度未知性的增加,CHF患者,尤其是晚期患者身心往往面臨著極大的痛苦,干式桑拿治療給這些患者提供了一種較為舒適和放松的治療。干式桑拿療法不僅是一種治療心力衰竭的創新型療法[32],而且具有廣泛的適應證[33-36],且該療法并不妨礙其他的心臟特異性治療,藥物療法聯合干式桑拿治療可為CHF患者帶來更大的受益。不同國家和地區可對干式桑拿療法進行因地制宜的優化和創新,韓國學者Choi等[37]在Tei教授提出的60 ℃干式桑拿療法基礎上,將桑拿溫度提高至90 ℃,發現該療法未導致任何不良事件且顯著提高了肥胖人群的生活質量[38]。綜上,干式桑拿療法作為一種成本相對較低且應用范圍廣、適應性強的治療方式,未來有望在不同國家和地區得到更廣泛的普及和應用。