新生兒上肢PICC移位的研究進展

程芳

摘要：PICC在危重癥新生兒中廣泛應用，而由導管尖端移位引起的并發癥備受關注，本文詳細列舉了導管移位的高危因素，針對性的預防措施，并根據異位部位給予具體的應對方案。

關鍵詞：PICC;移位;新生兒;中長導管。

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是由外周靜脈穿刺插管，并使其頂端位于上腔或下腔靜脈內的深靜脈置管技術。美國INS實踐指南[1]推薦， PICC導管尖端位置應位于患者的上腔靜脈下1 /3 或上腔靜脈與右心房的上壁交界處（ CAJ）時安全性最佳。PICC移位是指在導管留置期間，尖端異位到上腔靜脈以外的位置，又稱繼發性異位，常見移位部位有頸內靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、右心房 [2]， 發生率為1.3%-5%[3-4]。導管移位可引起靜脈炎、靜脈血栓、導管堵塞，胸膜腔滲出、心律失常等并發癥 [5-6]。本文圍繞移位的高危因素，結合國內外的研究，總結相關護理措施及處理，綜述如下。

1 臨床征兆及診斷標準

當PICC導管外量長度增加，反復回血，持續導管功能障礙：抽無回血或回血斷續、頻繁堵管、輸液不暢、完全堵管[7]，或輸液滴速與體位有關時，需考慮尖端移位。臨床癥狀多表現為患兒無明顯誘因下出現喂養不耐受，缺氧，呼吸暫停反復發作，心律紊亂，或穿刺側出現不同程度頸部、肩、臂，胸廓軟組織腫脹。我國公認X線定位法為確定尖端位置的“金標準”。

2 高危因素

2.1 置管因素

包括穿刺部位選擇、置管長度測量、首次置管時導管尖端佳位置。李智英等[8]研究表明，不同穿刺部位PICC移位率不同，上肢高于下肢，靠近軀干部靜脈如腋靜脈尖端移位概率小于遠端靜脈。臨床常規以體表標志測量數據作為預置管的深度：從穿刺點量起，沿靜脈走向至右胸鎖關節內緣，足月兒加1.0cm，早產兒加0.5cm。 由于新生兒個體解剖差異大， PICC置管容易過淺或過深[9]。

2.2 導管維護因素

穿刺部位固定不妥，穿刺處滲血、滲液時未及時更換敷貼，護士更換貼膜時操作不當，外力牽拉，這些均易引起導管脫出，進而造成PICC尖端移位。暴力沖管，高壓注射等。

2.3 體位因素

研究表明，置管于貴要靜脈，肩內收及肘屈曲時導管尖端趨向心臟，肩外展及肘伸展遠離心臟方向;置管于頭靜脈：肩內收及肘伸展，導管尖端遠離心臟，肩外展及肘屈曲時趨向心臟方向，置管于腋靜脈，肩內收，導管尖端趨向心臟，肩外展時遠離心臟方向。[10]新生兒的上腔靜脈很短，極易在軀干向PICC對側彎曲或上肢背伸、內收時導管尖端離開上腔靜脈中下段而移位至上腔靜脈上段或無名靜脈甚至是鎖骨下靜脈。

2.4 患兒因素

2.4.1 體重及生長發育因素

新生兒處于快速生長發育階段，體重變化較大，特別是極低、超低出生體重兒，1個月體重增長（0.7-1.0）kg，身長增長3-4cm，而VLBW上腔靜脈長度僅為2-3cm，位于上腔靜脈的導管尖端，極易因身體長軸的自然生長移位至腔靜脈外。研究表明體重增長率與導管尖端移位的相關性：隨著體重增長，PICC尖端朝遠離心臟方向移位。[11-13]

2.4.2水腫因素

水腫的出現和消退都有可能引起導管尖端位置的變化，如在水腫期，尖端位置正常的導管可能會在水腫消退后，尖端進入心房，引發心律失常、心包積液等并發癥[11]。

2.4.3胸腔壓力的改變

包括胸腔積液、氣胸、心力衰竭等疾病因素，以及患兒劇烈哭吵、咳嗽、嘔吐、憋氣，用力排便等都可導致胸腔內壓力突然變化。

2.4.4其他因素

張萍等[14]通過對200例PICC置管早產兒的研究，指出胎齡越小、體質量越輕的患兒異位率更高，置管日齡過早，因新生兒水腫，內環境不穩定，移位風險增高，機械通氣，特別是高頻振蕩通氣，都可引起導管尖端移位率增高。

2.6不可避免因素

重力的影響，血流流動，置管時卷曲的導管伸直，關節移動[15]。

3 預防措施2.5 醫護因素

研究發現[14]操作者層級越低，PICC置管及維護因素引起的移位風險越高。

3.1 正確置管

選擇合適部位，首選靠近患兒軀干部位的靜脈，如腋靜脈、貴要靜脈，肘正中靜脈，右側優于左側。置管過程中應參考測量長度，同時配合心電監護儀或超聲引導，保證PICC處于最佳位置。凌其英等[9]指出，心電監護儀中的P波定位法對判定導管尖端位置具有較高的敏感性（97%）和特異性（100%）。

3.2 導管維護

日常導管維護主要從妥善固定，周煚等[16]提倡按需更換敷貼，及正確沖管方暴力沖管，及高壓輸注。

3.3 患兒護理

在置管期間應維持患兒自然體位，切勿過度屈曲和外展，減少患兒哭鬧，積極治療原發病，避免胸腔壓力增高因素，以保持尖端位置的相對固定。

3.4加強觀察

PICC置管患兒應建立核查表，若導管滑出，超過1cm，患兒處于機械通氣模式，伴有水腫的出現、消退，導管使用功能障礙，頻繁回血，及患兒出現喂養不耐受，呼吸心率變化，穿刺側肢體軀干腫脹，胸腔積液等，需高度警惕導管移位，及時復查X片。

3.5 避免醫源性移位

日常護理、檢查時減少穿刺側移動，動作輕柔，避免拖拽管道，避免引起醫源性水腫。

4 移位的處理

INS實踐指南指出：導管異位可以明顯增加PICC導管相關性并發癥，但對于外周靜脈置管困難的患者，要慎重考慮拔出異位導管中斷治療后存在的潛在危險性。臨床可運用以下方法處理尖端移位PICC導管，禁忌送管。

4.1尖端位置趨向心臟

根據患兒的體重及胸片中顯示的位置，導管拔出部分，并及時攝片確定導管尖端的位置。

4.2尖端位置遠離心臟，無臨床征兆

可分為4度：導管部分脫出分為輕度（尖端在上腔靜脈上段）、中度（尖端位于鎖骨下、無名靜脈、頸內靜脈內）、中-重度（尖端位于腋下），重度（尖端位于腋靜脈以下）四種。導管尖端位于腋下時，一般體位調整很難復位，可予拔出反折部分，當中長導管使用。重度直接拔除。對于輕中度導管參照以下方法處理。

4.2.1自發矯正

導管自發矯正是指PICC導管尖端異位后，在無外源性或介入性人為因素影響下，導管尖端自行移至上腔靜脈內。陳曉春等[17]研究表明，PICC導管尖端移位后，24小時內自發矯正率可達26.4%。這是由于血流動力、肢體活動、體位改變加之血流向心臟方向流動以及靜脈與右心房直接的壓力差，促使部分PICC尖端逐漸向心臟方向調整，甚至可以復位至最佳位置。24小時復查X片。

4.2.2 體外手法復位

方法是通過改變體位，在一定程度上使導管尖端位置發生移動，結合體表（異位部位）拍擊產生的震動，使導管頭端改變方向、移動，同時配合生理鹽水脈沖式封管，利用血液動力學和重力的協同作用，令異位導管向上腔靜脈漂移，從而到達上腔靜脈。

4.3 導管使用障礙或出現PICC并發癥

當出現血栓時，可予積極溶栓，溶栓后可根據導管尖端位置進行下一步處理。若出現外滲，須要暫停使用導管，因外滲程度不一，且血管損傷無法判斷，而PICC在不使用的情況下容易引起血流感染，臨床多予拔出導管。若導管不能抽回血或經調整位置后仍抽回血困難者，立即停止輸液拔除導管。

5 小結

由PICC移位引起的并發癥，不僅增加患兒的痛苦，延長住院時間，而且加重家庭經濟負擔，增加反復穿刺引起的感染。提高置管技術，穿刺時配合心電圖或POCU以保證最佳位置的到位率，預防性的判斷移位，給予及時準確的的處理，在提高導管保留的可能性的同時，盡可能降低PICC并發癥的發生。

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