兒童腺樣體扁桃體切除術(shù)疼痛評估及護理干預(yù)研究進展

王敏 文靜 馮麗 李素蓮

摘要：疼痛評估及干預(yù)是兒童腺樣體扁桃體切除術(shù)圍手術(shù)期管理的重點，是降低并發(fā)癥及再入院率的關(guān)鍵。目前，兒童腺樣體扁桃體切除術(shù)疼痛管理技術(shù)包括藥物鎮(zhèn)痛、非藥物鎮(zhèn)痛、整體護理、加速康復(fù)外科方案等，臨床應(yīng)依據(jù)患兒特征選擇合理鎮(zhèn)痛方案。需要注意的是，術(shù)后疼痛管理不應(yīng)局限于鎮(zhèn)痛技術(shù)選擇，臨床管理部門應(yīng)構(gòu)建系統(tǒng)的管理程序，提升疼痛管理的規(guī)范性。

關(guān)鍵詞：扁桃體切除術(shù);疼痛;評估;護理

慢性扁桃體炎是耳鼻咽喉科臨床常見的疾病，也是導(dǎo)致兒童阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征的重要原因[1]。慢性扁桃體炎主要臨床表現(xiàn)為腭扁桃體的增生肥大，多數(shù)可伴隨存在腺樣體增生，患兒出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、感染、咽痛及咳嗽，嚴(yán)重者出現(xiàn)OSAHS，長期控制不佳可影響患兒生理發(fā)育及心理健康。鼻內(nèi)鏡下等離子刀雙側(cè)腭扁桃體+腺樣體融切術(shù)是目前臨床用于兒童慢性扁桃體炎伴腺樣體增生、OSAHS的常用外科治療方案，其具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短、安全性高等優(yōu)點，且患兒的接受度高[2]。疼痛是兒童腺樣體扁桃體切除術(shù)術(shù)后護理的重點，扁桃體（或聯(lián)合腺樣體）切除術(shù)對小兒咽喉產(chǎn)生較大刺激，瑞芬太尼等麻醉藥物的應(yīng)用可導(dǎo)致其痛閾降低;小兒各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，對疼痛刺激較為敏感，可加重術(shù)后躁動，引發(fā)一系列生理、心理、行為不良事件[3-4]。本文將對兒童腺樣體扁桃體切除術(shù)疼痛評估及護理干預(yù)方法進行回顧，以為其臨床護理提供參考。

1 疼痛對行腺樣體扁桃體切除術(shù)兒童的影響

扁桃體（或聯(lián)合腺樣體切除）切除術(shù)可造成咽喉正常組織的大范圍創(chuàng)傷，導(dǎo)致促炎因子、趨化因子、血管活性腸肽等細胞因子大量釋放。咽部血管及神經(jīng)含量豐富，上述細胞因子可導(dǎo)致口咽部組織水腫及劇烈疼痛[5]。研究顯示，扁桃體切除術(shù)重度疼痛及急性疼痛的發(fā)生率較高，且疼痛在進行吞咽動作時加重，部分可放射至耳部引發(fā)耳部不適[6]。術(shù)后疼痛控制不佳可影響患者進食、交談，降低睡眠質(zhì)量，引發(fā)緊張、煩躁、焦慮、恐懼等負面情緒，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)。研究數(shù)據(jù)顯示，腺樣體扁桃體切除術(shù)后因疼痛導(dǎo)致再住院的比例可達到14%[3]。兒童術(shù)后劇烈的疼痛導(dǎo)致其長時間哭鬧，可引發(fā)家長焦慮、恐懼，延長住院時間。對于合并心肺等基礎(chǔ)疾病的患兒，疼痛導(dǎo)致的額交感神經(jīng)興奮可增加全身耗氧量，導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重。

2 疼痛評估

為提升兒童疼痛管理的規(guī)范性，近年歐美地區(qū)針對不同年齡段、不同疼痛類型提出了疼痛管理指南，目前，臨床針對兒童疼痛評估的方法包括自我評估、他人評估和綜合評估，以自我報告評估為金標(biāo)準(zhǔn)。

2.1自我評估

>3歲且未合并認知障礙、可清楚理解并表達疼痛的患兒可進行自我報告疼痛評估，但需同時結(jié)合兒童所在環(huán)境、文化、宗教信仰得出綜合評價。兒童疼痛管理指南及相關(guān)原始研究推薦用于兒童自我報告疼痛評估的工具包括視覺模擬量表（VAS）、數(shù)字評定量表（NRS）、改良面部表情疼痛量表（FFS-R）及Wong - Backer面部表情疼痛評定量表（Wong-Baker Faces）。其中VAS是普適性量表，在操作簡單，在應(yīng)用時無需進行特殊培訓(xùn)，因此在臨床得到廣泛應(yīng)用，其結(jié)果與Wong-Backer面部表情疼痛評定量表等評定結(jié)果具備良好的相關(guān)性。在患兒表述能力不佳時，可采用面部表情疼痛量表及Wong-Baker Faces。

2.2 他人評估

≤3歲、無法說話、無法清除理解及表達疼痛的熱痛可選擇他人評估方法。他人評估主要通過生理指標(biāo)監(jiān)測、行為指標(biāo)觀測得出結(jié)果。其中生理指標(biāo)常用心率、血壓變化，呼吸頻率、模式改變，血氧飽和度變化等。需要注意的是，生理指標(biāo)的表現(xiàn)可受多種因素影響，不一定均由疼痛因素所致，因此在采用生理指標(biāo)進行疼痛評估時需結(jié)合自我報告及行為改變指標(biāo)。行為觀察是用于評估語言和認知功能障礙疼痛評價的主要方法。兒童在出現(xiàn)疼痛時可出現(xiàn)特定的行為變化，如發(fā)聲（哭泣、呻吟）。身體痙攣、僵硬及面部表情變化等，臨床可依據(jù)上述行為變化來識別疼痛并進行疼痛分級。劉明等評價了文版兒童疼痛行為量表用于唇腭裂患兒術(shù)后疼痛評價效能，結(jié)果顯示Cronbachα系數(shù)為0.745，總體重測相關(guān)系數(shù)為0.946，該量表可達到較高的信度與效度，對無法進行交流、表達疼痛的患兒具備較高的應(yīng)用價值。此外，目前得到較為廣泛應(yīng)用的他人評估量表還包括新生兒疼痛評分量表（NIPS）、東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分（CHEOPS）及舒適量表等，臨床可依據(jù)具體需求進行選擇。

3 術(shù)后疼痛護理

3.1藥物鎮(zhèn)痛

藥物鎮(zhèn)痛是目前最為常用的止痛方法。其中超前鎮(zhèn)痛是WHO疼痛護理協(xié)會推薦方案，即其認為鎮(zhèn)痛應(yīng)以預(yù)防為主。目前認為，疼痛干預(yù)及護理應(yīng)改變被動接受患者疼痛主訴—干預(yù)這一策略，應(yīng)將術(shù)后疼痛預(yù)防作為術(shù)前方案制定的重要部分，并從術(shù)后即刻開始動態(tài)評估其疼痛程度，提前干預(yù)時間，減少急性重度疼痛的發(fā)生。對于腺樣體扁桃體切除的患兒，目前已經(jīng)有多重藥物在術(shù)前及術(shù)后鎮(zhèn)痛得到應(yīng)用，包括乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥、阿片類藥物、局部麻醉藥、靜脈麻醉藥及糖皮質(zhì)激素等，也可依據(jù)患兒特征進行聯(lián)合應(yīng)用。但各類藥物應(yīng)用均存在一定的不良反應(yīng)，患兒家屬接受度較低。以地塞米松磷酸鈉為代表的糖皮質(zhì)激素在兒童的鎮(zhèn)痛體現(xiàn)出較高應(yīng)用價值，其可增加血管對兒茶分案的明顯性，促進術(shù)區(qū)腫脹消退，同時抑制惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，可有效降低腺樣體、扁桃體切除術(shù)后疼痛，且毒副作用較小，也可同時聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，可促進患兒早期恢復(fù)正常進食，縮短住院時間。

4 小結(jié)

疼痛管理是兒童腺樣體扁桃體切除術(shù)圍手術(shù)期管理的重點，盡管目前用于疼痛管理的技術(shù)方法眾多，但醫(yī)護人員在進行選擇時仍多依據(jù)自身經(jīng)驗，在鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥管理并不完善，需建立流程化的疼痛管理模式。近年臨床研究者提出應(yīng)針對疼痛管理建立急性疼痛服務(wù)組織體系及ERAS模式，以提升患兒舒適度及滿意度，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提升患兒及家屬對疼痛的認知，動態(tài)評估疼痛，提前處理。

參考文獻：

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