食管異物取出術后食管破裂1例并文獻復習

張園 童雷 張冉 安榮彩 許清 楊炳炎

1.病歷資料：

患者中年女性，主因誤咽棗核15小時后，急來我院行內鏡食管異物取出術，胃鏡見：食管入口處（距門齒約16cm）可見一棗核嵌頓，用一次性內窺鏡用活檢鉗鉗夾解除坎頓，遂用一次性內窺鏡用異物鉗圈套后取出體外。再次進鏡觀察原異物崁頓部位粘膜可見兩處破損糜爛，伴粘膜剝脫及少許滲血，未見活動性出血及穿孔。術后1小時突發胸背部疼痛不適。急查胸部CT，未見氣管后方線狀 “充氣征”，未見縱膈氣腫。查血常規示白細胞13.9G/L，中性粒細胞百分數90.6%，全血超敏C反應蛋白18.91mg/L。遂給予一級護理，禁食水，抗感染、抑酸、營養支持及補液治療。保守治療6天后，復查血常規示未見明顯異常，胸部CT未見食管穿孔征象，患者進流食后無腹痛、腹瀉等不適，故予以出院。后隨訪，患者病情穩定，無不適。

圖1：食管異物—棗核取出術中;圖2：食管異物取出術后可見原異物崁頓部位粘膜破損糜爛伴粘膜剝脫及少許滲血;圖3：棗核：長約2.5cm，兩端尖銳;圖4：首次查胸部CT見食管周圍無氣泡影。

2.討論

食管異物是臨床常見急癥之一，其中10%～20%可經內鏡取出，只有不到1%的患者由于食管穿孔、膿腫等并發癥的發生而進行手術治療〔1〕。食物管異物發生食管破裂穿孔的比率大約為在1.6%～12.8%[2]。

食管破裂是頸部、胸部及腹部食管黏膜或者全層破裂的總稱，可引起嚴重的縱膈感染，如治療不及時，病情發展迅速，可導致死亡，其病死率可高達25%～50%[3]。故需我們急診外科醫生對該疾病要有足夠的認識及臨床警惕，快速做出正確的診斷以及及時有效的處置。

食管異物損傷和醫源性損傷所致破裂者首次就診時即可確診，食管破裂的典型癥狀為“嘔吐、胸背痛和皮下氣腫”三聯征，即Mackler 三聯癥。但此癥狀僅發生在少數患者中。因此，它經常被誤診為急性主動脈綜合征、心膜炎、心肌梗死、肺栓塞、自發性肺氣腫或穿孔消化性潰瘍。

對于食管破裂的處理原則，一是盡快重建食管腔，二是處理管腔外的污染物[4]。符合以下情況可行保守治療：（1）壁內穿孔;（2）符合以下特征之一：①早期穿孔（<24h）或發現較晚，并且穿孔已被包裹局限;②縱隔中包裹良好，無胸膜受累;③未合并腫瘤;無腹腔受累;④癥狀輕微，沒有敗血癥的癥狀和體征。保守治療包括抗感染治療、禁食水、止痛、抑酸以及血液動力學監測。

在處理食管破裂時，內鏡處理仍是極為有價值的選擇。當患者病情不穩定，無法行保守治療時，符合以下情況可行內鏡治療：（1）破口在食管頸部或胸部;（2）破口<6 cm[5]。保守治療與內鏡治療常相互補充，若經長時間保守治療效果欠佳，則需手術治療。

據文獻報道，24h內接受治療的患者的并發癥發生率為0%～24%，24h后增加到27%～61%[6]。依據創口大小、位置及局部炎癥反應，結合患者自身情況可選擇的手術方式包括：Ⅰ期單純修補、Ⅰ期修補+自體組織覆蓋縫合、食管切除與重建、食管曠置與Ⅱ期修補、T 管轉流等[7]。

在該病的診治中，關鍵是在于早期診斷以及及時的處理。這要求臨床醫生尤其是急診科醫生把握該病的診治原則。胸部CT、胸部X線、內鏡檢查是常用且有效的輔助檢查，若能及時診斷并評估病情，給予相應治療可以明顯改善患者預后。

參考文獻：

[1]Birk M，Bauerfeind P，Deprez PH，et al.Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults：Europen Society of Gastrointestinal Endoscopy（ESGE），Cinical Guideline[J].Endoscopy，2016，48：489-496.

[2]張效公.食管賁門外科學[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2004：81-82.

[3]Soreide JA， Viste A. Esophageal perforation： diagnostic work-up and clinical decision-making in the first 24 hours [J]. Scand J Trauma Resusc Emerg Med， 2011， 19：66.

[4]楊小云，丁進，鐘蕓詩.食管穿孔內鏡處理研究進展[J].中國現代醫生， 2017，55（13）：165-168.

[5]AL-ZAHIR AA， ALSAIF OH， ALNAIMI MM， et al. Boerhaave's syndrome： delayed management using over-the-scope clip [J]. Am J Case Rep， 2019， 20（1）： 816-821.

[6]HAN D， HUANG Z， XIANG J， et al. The role of operation in the treatment of Boerhaave's syndrome [J]. BioMed Res Int， 2018， 2018：8483401.

[7]盧雨松，金健.自發性食管破裂的診斷與外科治療的現狀[J].海南醫學，2020，31（23）：3110-3113.