排卵障礙性異常子宮出血初診止血后未長期管理病例1例

顧文莉，楊彩虹

(寧夏醫科大學總醫院心腦血管病醫院婦科，銀川 750004)

異常子宮出血(Abnormal uterine bleeding，AUB)在婦科疾病中占有很高比例，該病在臨床主要表現為月經紊亂、月經周期不規則等。其中排卵障礙所導致的異常子宮出血(AUB-Ovulatory dysfunction，AUB-O)最為常見，多種近遠期危害嚴重影響女性身心健康。然而大多數AUB-O能通過藥物取得良好的治療效果[1]。明確診斷的AUB-O患者需要及時進行治療，通過治療及時止血、調整月經周期并進行長期管理。AUB未長期管理者，易反復發作，并帶來多種相關并發癥或疾病進展。這里報告1例AUB-O初診止血后未長期管理的病例，突出該疾病行長期管理的重要性。

一、病例資料

患者，女，28歲，第1次入院：10年前患者18歲，未婚未育，因“陰道流血10天伴頭暈乏力5小時”于2010年4月9日急診收住當地醫院。患者既往月經不規律，初潮15歲，月經周期5～7 d/28～60 d，量中；末次月經(LMP)2010年3月29日，前次月經(PMP)2010年1月23日。患者自訴10 d前月經來潮后淋漓不盡，每天約用2～3片衛生巾，未予重視；5 h前患者自覺月經量明顯增多，伴大量血凝塊，已用1包衛生巾，伴頭暈乏力，遂就診當地醫院。查體：體重指數(BMI)25.3 kg/m2；發育正常；面色蒼白，面部痤瘡可見膿皰，毛發正常；眼瞼及口唇蒼白。婦科檢查：外陰發育正常，可見外陰血染，未婚未行內診。肛查：子宮前位，正常大小、質中、活動可、無壓痛，雙側附件區未觸及明顯異常。輔助檢查：血紅蛋白65 g/L，激素全套LH 7.6 U/L、FSH 6.5 U/L、孕酮(P)0.3 nmol/L、E2150 pmol/L、睪酮(T)3.8 nmol/L、催乳素(PRL)0.12 nmol/L。婦科B超：子宮前位，正常大小，子宮內膜居中1.5 cm，雙側附件未見明顯占位。診斷為“功能失調性子宮出血；中度貧血；痤瘡中度；肥胖”。緊急輸注同型血800 ml，復查血紅蛋白82 g/L。建議口服乳酸亞鐵膠囊，規律口服戊酸雌二醇4 mg q6h，3 d后血止，繼續口服3 d后減量至3 mg q6h，每3 d減1/3量，第18天患者口服戊酸雌二醇1 mg qd，并復查血紅蛋白上升至90 g/L，加用黃體酮10 mg連用10 d。停藥后出血，3 d后陰道流血停止，囑患者出院繼續遵醫囑口服藥物。患者出院后未予重視未復診。

第2次住院：6年前患者22歲，自訴閉經半年于2014年6月4日就診寧夏醫科大學總醫院。既往月經不規律，LMP 2013年12月20日，PMP 2013年11月3日。查體：面部痤瘡可見膿皰，BMI 29.2 kg/m2。婦科B超：子宮前位，大小5.4 cm×4.4 cm×3.5 cm，內膜0.9 cm；雙側卵巢多囊樣改變，可見12個以上卵泡。激素全套：LH 15.2 U/L、FSH 6.5 U/L、P 1.5 nmol/L、E2150 pmol/L、T 8.7 nmol/L、PRL 0.69 nmol/L。診斷為“繼發閉經；多囊卵巢綜合征(PCOS)；痤瘡中度；超重”。明確診斷后給予口服地屈孕酮1片bid，連續10 d后月經來潮后第2天口服炔雌醇環丙孕酮(達英-35)1片qd，連續3～6月。患者遵醫囑口服藥物半年，月經規律來潮，定期復查肝腎功，未見異常。

第3次就診：2年前患者24歲，因備孕于2018年4月14日再次就診于寧夏醫科大學總醫院婦科門診。目前月經規律，既往已口服達英-35半年，因非生育要求PCOS的長期管理，指導更換藥物為口服低雌激素劑量的屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)5月，無不適，LMP 2018年4月4日，PMP 2018年3月6日。患者自訴現婚后1年要求備孕檢查。查體BMI 21.4 kg/m2。囑患者停藥后于月經第10天門診監測卵泡，并指導患者同房，患者成功受孕并于2019年1月順產分娩一女嬰。

二、討論

AUB定義為與正常月經的周期頻率、規律性、經期長度和經期出血量任何一項不符的，源自子宮腔的異常出血，需排除妊娠和產褥期相關出血[2]。病因學上，目前國內外均采用國際婦產科聯盟(FIGO)推薦的PALM-COEIN系統[3-4]，其中AUB-O約占AUB的50%。急性AUB-O指出現了嚴重的大出血，需要緊急處理以防進一步失血的AUB，以月經過多的表現最為常見[1，3-4]。慢性AUB-O是指近6個月內至少出現3次AUB-O。需分析病因并規范采取有效止血措施，同時糾正貧血，并對患者進行長期管理[4-6]。對于慢性AUB-O患者應密切關注長期無排卵導致的子宮內膜增生甚至子宮內膜癌風險，長期進行管理以避免內膜病變的發生發展。

本文中的病例值得臨床醫生反思。患者第1次住院主要因急性AUB-O就診。首先，反思診斷是否恰當，當時當地醫院診斷為功能失調性子宮出血，結合最新指南和專家共識更新為AUB-O，治療中給單純雌激素治療，根據最新指南中也可以給予口服短效避孕藥治療(COC)。COC適用于初潮至40歲女性，尤其適用于有避孕需求、經量多、伴痛經、經前期綜合征、PCOS或有高雄表現的AUB-O患者，且建議長期應用，以避免慢性AUB的反復發作以及由此引起的貧血、子宮內膜病變的風險。使用者需排除COC的禁忌證[5]。其次，患者第2次就診明確為非生育需求的PCOS時，應選擇低雌激素含量的COC，并且對于高雄激素血癥需要口服二甲雙胍并加以生活方式干預[7]。第三，患者自青春期AUB-O至PCOS再到有生育需求，作為臨床醫師應加強對疾病及發展的認識，并強調對患者進行長期管理。

結合本例患者的診療經驗，應在首次就診后加強對患者的隨訪或督查，避免疾病的再次復發。因患者第1次入院為當地醫院，對疾病的認識和對患者的隨訪沒有建立，導致患者未重視疾病的發展。因此應當加強婦科臨床醫師專業知識的更新，強調規范化診斷及治療，并建立患者隨訪體系，以更好地為女性健康保駕護航。

專家點評(劉淑娟)：寧夏醫科大學總醫院顧文莉大夫文中的該病例，10年來不同階段因排卵障礙性子宮異常出血出現了不同的臨床癥狀，針對這些不同階段不同訴求給予治療。顧大夫結合最新的臨床指南對這些治療進行了分析講解，內容完整，信息量大，是一篇優秀的病例報道。第一，一個患者三個階段的不同訴求詮釋了AUB-O的復雜性；第二，內容豐富，資料完整且分析合理，緊跟前沿指南共識；第三，涵蓋了AUB-O、PCOS診治和COC藥物使用的專業信息，具有一定的教學意義；第四，突出長期管理的重要性，用心準備，嚴謹回顧，細心分析，細節決定成敗。