子宮內膜癌保守治療后卵巢功能減退患者中醫藥治療成功孕育1例

鄭利茶，鐘靜，鄺麗俠，鄭崇勇

(1.成都武侯鄭氏叁仁堂中醫診所，成都 610000；2.成都中醫藥大學附屬廣安醫院，廣安 638000)

近年來，隨著社會發展，生活節奏加快，生活環境、工作壓力的改變，子宮內膜癌趨向年輕化，其是女性生殖系統最常見的惡性腫瘤之一，也是威脅女性生殖健康的一個重要因素。為保全女性子宮，早期發現的患者大多選擇藥物保守治療。長期激素藥物治療，導致卵巢功能減退(DOR)發病的風險增加，進一步降低女性生殖力。本文報道1例子宮內膜癌保守治療、體外受精-胚胎移植失敗兩次的DOR患者經中醫藥聯合治療成功孕育的病例。

一、病例資料

患者，女，35歲，因“未避孕未孕4年余，試管嬰兒失敗2次”于2018年10月24日初診。患者既往月經規律，14歲初潮，5～7 d/30 d，月經量中、色紅、質稠，夾血塊，經期輕度小腹疼痛、墜脹、腰酸、乳房脹痛。2012年月經出現紊亂，經期延長，出現陰道不規則出血，前后治療2年，病情反復。2014年就診于當地醫院行診斷性刮宮示“子宮內膜復雜性增生伴灶性癌變”，使用醋酸甲地孕酮分散片口服，每3個月診斷性刮宮或宮腔鏡手術復查，保守治療兩年后，復查宮腔鏡檢查示子宮內膜無異常增厚，病理結果示：考慮子宮內膜癌治療后完全緩解。未避孕未孕，外院查抗苗勒管激素(AMH)0.09 ng/ml，西醫診斷為DOR，遂于2017～2018年初先后進行自然周期取卵4次，體外受精-胚胎移植2次，均未成功。

為進一步改善卵巢功能，改善卵母細胞質量，遂來我院就診。末次月經(LMP)2018年10月12日，5 d凈，月經量中、色暗紅、夾血塊，小腹隱痛，墜脹，腰酸，經前及經期乳房脹痛；平素白帶量少，色白、無異味，無陰癢，自覺稍有陰道干澀；納可，眠差，晨起口干不苦，情緒波動比較大，郁悶不舒；二便調，舌質紅，邊有瘀斑，苔薄黃，脈弦細。

輔助檢查：2018年10月24日外院陰道B超示：子宮前后徑4.8 cm，內膜雙層厚0.75 cm；右側卵巢體積約15 ml，內可見4個卵泡，最大約1.8 cm×1.6 cm；左側卵巢體積約4.7 ml，內可見1枚卵泡，約0.2 cm×0.2 cm。月經第2天血激素水平示：雌二醇(E2)137.99 pmol/L、孕酮(P)<0.67 nmol/L、黃體生成素(LH)1.7 U/L、卵泡刺激素(FSH)11.5 U/L。

中醫診斷：不孕癥。

根據患者上述癥狀，結合舌脈，四診合參，中醫辨證為腎虛肝郁血瘀證。給予中醫藥聯合治療方案：(1)中藥：經后期方(菟絲子20 g、阿膠3 g、續斷20 g、淫羊藿10 g、白芍10 g、醋柴胡10 g、白術10 g、黃精20 g、黃芪20 g、桑寄生10 g、山藥10 g、山茱萸10 g、黨參10 g、杜仲10 g、炙甘草6 g)14劑，每日1劑，每日3次，以疏肝解郁，補腎活血；月經期改用經期方(益母草20 g、生蒲黃10 g、川牛膝10 g、赤芍10 g、醋柴胡10 g、茯苓10 g、紅花10 g、桃仁10 g)3劑，每日1劑，每日3次，因勢利導，促進子宮內膜剝脫。(2)中醫外治法：針刺天樞、子宮、中脘、關元、中極、三陰交、合谷、太沖穴，配以子宮和三陰交兩組電針穴位，留針30 min，一周2～3次，月經期暫停，連續3個月為一個療程；督脈灸，持續90 min，患者卵泡處于成長中期，激發陽氣促進卵泡發育；灌腸：資沖顆粒(菟絲子10 g、枸杞子10 g、熟地黃10 g等組成)保留灌腸，調節卵巢功能，月經期停止灌腸。(3)生活指導：早上7點以前起床，順應大腸經的流注時間，如廁排出大便，保持盆腔環境正常；上午8點以前吃早餐，保持胃經水谷之海充足，促進卵母細胞的生長；晚上11點之前入睡，保持肝膽經的正常運行，使陽氣入陰，身體得到充足的休息；并囑患者排卵后7 d做子宮內膜容受性B超，了解子宮血供情況，月經第2～4天查血激素，行陰道B超檢查。(4)心理疏導，調節情緒，以幫助患者建立信心。

調理將近半年后，患者于2019年3月30日就診，訴自3月8日陰道出血淋漓不盡至今，腰酸，腹痛，遂來醫館就診。LMP 2019年2月11日，5 d凈，經期色量質正常；情緒尚可；舌質紅，苔薄膩；脈滑。遂查孕檢三項：HCG 35 738.9 U/L、E21 014.7 pmol/L、P 30.97 nmol/L。給予患者“壽胎異功散丸”健脾補腎安胎。隨訪患者于2019年11月剖腹產一健康女嬰，出生體重3.5 kg。

二、討論

由于子宮內膜癌常合并肥胖、多囊卵巢綜合征、排卵障礙等疾病[1]，本病案患者有強烈生育要求，進行保守治療后，實現自然生育仍然面臨困難。并且，近年來DOR發病率明顯增加，且趨向年輕化，其發病比較隱匿，病因與發病機制也比較復雜，如果不進行干預，進一步發展可導致卵巢功能衰竭。

目前，現代醫學尚無有效治療DOR的方法，臨床上根據患者個體情況以給予激素治療為主。中醫藥主要是以中藥、針灸等多種治療方案聯合治療。

《素問.上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”中醫認為經調、任沖脈盛，則子嗣，腎為先天之本，藏精，主生殖，為月經產生之主導。肝藏血，主情志疏泄，“女子以肝為先天”，肝腎同源，DOR臨床主要病機之一是腎虛肝郁。本病案根據患者既往病史，均提示腎虛，又因求子心切，且行試管嬰兒數次均未成功，導致肝郁，肝氣郁結，又因久病可致瘀，故中醫辨證為“腎虛肝郁血瘀證”。

臨床上臨證聯合治療，中藥口服、針灸、督灸、灌腸、生活指導，另加心理疏導，幫助患者建立信心。中藥以補腎疏肝為主，根據患者的月經周期給藥，月經期給予桃仁、紅花、生蒲黃、赤芍活血化瘀，醋柴胡疏肝解郁，益母草、川牛膝引血下行，促進子宮內膜剝脫，子宮排經得以通暢；經后期給予黨參、參芪、白術補氣，山藥、阿膠養血活血，菟絲子、續斷、杜仲、黃精、山茱萸補腎滋陰養血，醋柴胡、白芍疏肝解郁，促進卵泡、內膜生長。補腎藥貫穿整個治療始終，研究發現，補腎中藥具有內分泌激素樣作用，可調整“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”性腺軸的功能，從而可以部分恢復卵巢功能；補腎藥又可興奮下丘腦、垂體，促進生殖器官血液循環，活血化瘀，從而增強卵巢、子宮的新陳代謝，促進發育[2]。

目前國內外研究均證實，針灸改善卵巢儲備功能的療效比較確切，治療選穴原則和中藥治療方案一致，主要是補腎疏肝，調理沖任為主，以天樞、子宮、中脘、關元、中極、三陰交、合谷、太沖為主。羅璽等[3]通過針灸治療卵巢早衰的Meta分析證實針灸可改善患者月經恢復率以及降低患者血清FSH水平，從而治療DOR。杜鑫等[4]采用數據挖掘方法研究針灸治療育齡期女性DOR的選穴規律及對生殖軸的影響發現，使用頻次較多的前5個穴位依序為關元、三陰交、腎俞、子宮、足三里，得出了改善腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸貫穿于治療DOR的始終，關元穴與三陰交穴的配伍組合多靶點調節生殖軸的結論。

本病案給予患者資沖顆粒(由熟地黃、山茱萸、山藥、菟絲子、枸杞子、鹿角膠組成[5])灌腸調理DOR，具有補腎養精、資沖調經的功效。臨床研究：口服和直腸途徑給藥證實資沖顆粒具有促卵泡發育、改善卵巢和子宮局部血供的效應[6-8]。灌腸調理卵巢功能，可以避免肝臟的“首過效應”，不經過胃和小腸，避免了藥物對胃腸的刺激及酸、堿、消化酶對藥物的影響和破壞，從而提高藥物的生物利用度。另外，灌腸可以“直達病所”，作用于盆腔局部組織，迅速有效地發揮作用。灌腸還可以排出宿便，改變腸道微生態，改善盆腔環境。

在現代快節奏的生活方式下，臨床上常見到諸多患者主動選擇晚睡晚起，凌晨一兩點睡覺、早上不食早餐已是常態，暗耗陰血，氣血無生化之源，導致精血虧損，影響卵巢功能。DOR是一個漸進的過程，如果不及時干預，1～6年的時間可能會進展到卵巢功能衰竭[9]。臨床研究認為，對DOR進行藥物治療的同時，還需對其生活進行干預[10]。臨床上在開具治療處方的同時，生活指導也應同時進行。還需結合心理疏導，讓患者正確認識DOR，建立積極治療的信心，亦很重要。

本案例患者懷孕后一直陰道出血淋漓不盡，未曾考慮到懷孕，一直未查，就診于醫館，把脈滑脈，遂查孕檢三項佐證已妊娠。這給醫者們警醒，臨證一定要詳細詢問病史，排除妊娠，再用藥。