全髖關節置換術后冰敷方案的選擇及其對深靜脈血栓形成的影響

楊良楓，黃金友，黃進成，馮祖喜，劉曉菊，張曉平，方 芳

宜昌市第二人民醫院 三峽大學第二人民醫院，湖北443000

全髖關節置換術（total hip replacement,THR）能有效改善髖部疾病病人的功能障礙，極大提高生存質量。隨著社會進步、人口老齡化進程，THR 需求量不斷增加[1]。但THR 屬于骨科大手術，手術創傷大，術后深靜脈血栓形成（DVT）發生率較高，為20.6%～47.1%[2]。目前，臨床應用冰敷緩解術后疼痛、腫脹，改善關節活動度，但臨床操作隨意性大，對不同冰敷時間、頻次的效果以及其與DVT 的相關性不確定[3]。且臨床冰敷裝置多樣化，其中不乏先進的設備，但相比之下，各類冰袋冰敷性價比更高，病人更易接受[4]。本研究將自行設計的網格冰敷帶用于THR 術后病人中，通過控制單次冰敷時間及頻次，比較不同冰敷方案的效果以及與DVT 的相關性，旨在為THR 術后選擇安全、高效的冰敷方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2017 年6 月—2019 年5 月選取在宜昌市第二人民醫院行THR 的80 例病人。納入標準：年齡60～75 歲；意識清楚，能有效溝通；因股骨頸骨折行初次單側THR，且無THR 禁忌證。排除標準：①合并嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙者；②有凝血系統或者血液系統疾病者；③有惡性腫瘤者；④術前已存在下肢DVT 者；⑤合并循環系統疾病者；⑥術前有下肢靜脈瓣膜功能不全者；⑦術前2 周內使用抗血小板藥物、抗凝藥物者；⑧有藥物禁忌、冷過敏或其他原因不適合本研究者[5]。本研究經醫院倫理委員會批準。按隨機數字表法將80 例病人分為A 組、B 組、C 組、D 組，每組各20 例，4 組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 4 組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 治療與護理常規 4 組病人圍術期間采用相同診療護理常規，由同組醫師采用前入路THR，手術均采用靜脈‐吸入復合麻醉，手術切口采用江西3L 醫用制品集團股份有限公司生產的9 cm×25 cm 的B 型一次性粘貼傷口敷料；術后口服利伐沙班，每次10 mg，每天1 次，療程至術后35 d[6]；術前2 d～術后3 d，口服塞來昔布400 mg，每天2 次；術后第4 天，口服塞來昔布200 mg，每天2 次；同時間段開始踝泵運動、股四頭肌等長收縮等康復訓練，術后24 h 拔除負壓引流管，術后48 h 輔助下地活動。

1.2.1.2 冰敷方法 術后72 h 內使用本研究設計的網格冰敷帶[7]進行不同時間頻次的冰敷。網格冰敷帶包括內層網格冰和外層置冰袋兩部分。內層網格冰的網格狀塑料結構將冰敷介質均勻隔開，冰凍狀態下能彎曲、折疊，冰凍好放入外層置冰袋中；外層置冰袋一側為單層防水布，均勻、服帖地放于手術傷口敷料上方，用置冰袋體上的兩對條狀固定帶固定，另一側設有隔熱袋，利用空氣隔熱原理延長冰敷有效作用時間。A 組：不冰敷；B 組：每次冰敷0.5 h，每次2 次；C 組：每次冰敷3 h，每次4 次，冰敷時間分別為：06：00～09：00、12：00～15：00、18：00～21：00、00：00～03：00；D 組：24 h持續冰敷。冰敷期間定期巡視，用臺灣泰仕紅外線測溫儀（型號TES‐1326S）測量冰敷部位、冰塊表面溫度。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 冰敷效果 ①手術傷口腫脹值：取髖、膝關節伸直位，采用皮尺分別測量患肢和健側肢體，具體為切口中點肢體周徑(a1)、中點上10 cm 測前正中線到后正中線距離（b1點）、中點下10 cm 肢體周徑（c1點），健側肢體取對應a2、b2、c2周徑。手術傷口腫脹值=（a1?a2+b1?b2+c1?c2）/3。②疼痛評分：處于靜息狀態30 min后，應用疼痛視覺模擬量表（Visual Analogue Scale,VAS）進行評定。0 分表示無痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～7 分表示中度疼痛，8～10 分表示重度疼痛。③髖關節功能：術后1周進行Harris髖關節評分，總分100分，91～100 分 為 優，81～90 分 為 良，71～80 分 為 可，≤70 分為差。

1.2.2.2 DVT 相關性指標 ①血液檢測：晨起空腹07:00 采集肘部靜脈血，采用Clauss 法檢測纖維蛋白原（FIB），采用免疫比濁法檢測D‐二聚體（D‐D）、纖維蛋白（原）降級產物(FDP)。②下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查：測量患測股靜脈、腘靜脈平均血流速度，判定有無DVT[8]。

1.2.3 統計學分析 采用SPSS 26.0 軟件進行統計分析，先進行方差齊性判斷，再進行單因素方差分析比較差異，如果差異有統計學意義時再用SNK‐q 檢驗對多個均數兩兩比較。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4 組圍術期手術傷口腫脹值比較 結果顯示，4 組術后1 d、2 d、3 d、7 d 腫脹值比較差異有統計學意義（P＜0.05）；B 組在術后2 d 優于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；C 組、D 組在術后1 d、2 d、3 d、7 d 均優于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；C 組、D 組在術后2 d、7 d 均優于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；C 組 與D 組 比 較 差 異 無 統 計 學 意 義（P＞0.05）。見表2。

2.2 4組疼痛評分、引流量、髖關節功能比較 4組術后1 d、3 d疼痛評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）；C組、D 組在術后1 d、3 d 疼痛評分比較優于A 組、B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。4 組引流量比較差異有統計學意義（P＜0.05）；C 組、D 組優于A 組、B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。4 組髖關節功能比較差異有統計學意義（P＜0.05）；C 組、D 組優于A 組、B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。C 組與D 組比較各項差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 4 組不同時間FIB 比較 4 組FIB 比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表2 4 組圍術期手術傷口腫脹值比較（x±s） 單位：cm

表3 4 組疼痛評分、引流量、髖關節功能比較（x±s）

表4 4 組不同時間FIB 比較（x±s） 單位：g/L

2.4 4 組不同時間D‐D、FDP 比較 4 組術后3 d、7 d D‐D 比較差異有統計學意義（P＜0.05）；C 組、D 組低于A 組，差異有統計學 意義（P＜0.05）。術后4 組FDP3 d 比較差異有統計學意義（P＜0.05）；C 組低于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。C 組與D 組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

2.5 4 組股靜脈流速、腘靜脈流速比較 4 組術后7 d股靜脈流速比較差異有統計學意義（P＜0.05），C 組、D組優于A 組、B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。4 組術后7 d 腘靜脈流速比較差異有統計學意義（P＜0.05）；其中C 組優于A 組、B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。C 組 與D 組 比 較 差 異 無 統 計 學 意 義（P＞0.05）。見表6。

2.6 4 組DVT 發 生 情 況 A 組 發 生DVT 3 例，B 組發生DVT 2 例，C 組和D 組均未發生DVT。

表5 4 組不同時間D‐D、FDP 比較（x±s）

表6 4 組股靜脈流速、腘靜脈流速比較（x±s） 單位：cm/s

3 討論

冰敷通過收縮局部血管、降低局部組織代謝和肌肉電興奮，降低血管壁通透性，減少充血、滲出，從而減輕腫脹；還可降低神經末梢的敏感性，減輕疼痛、肌肉痙攣，有利于康復。本研究應用的網格冰敷帶與現代冰敷工具發展的方向一致[9]，不僅能有效固定患處，還能增加有效冰敷面積，其效果在前期臨床中得到驗證[10‐11]。冰敷效果受時間、頻次、溫度、不同疾病創傷程度影響，但臨床冰敷操作隨意性大，醫務人員對不同冰敷方案的選擇以及其與DVT 的相關性不確定[3]。THR 雖然應用廣，但作為骨科大手術，創傷大、風險高，在臨床治療中更應謹慎對待，選擇高效、安全、精細化的冰敷方案。

本研究顯示，THR 術后3 d 患肢腫脹值逐步達到高峰，這與創傷大的骨性手術冰敷治療周期適當延長至72 h 的觀點[12]一致。提示THR 術后進行72 h 的冰敷周期治療是符合病情實際需求的。本研究結果顯示，B 組僅在術后2 d 腫脹值明顯低于A 組（P＜0.05）；C 組、D 組在術后1 d、2 d、3 d、7 d 腫脹值，術后1 d、3 d疼痛評分，術后1 d 引流量和術后7 d 髖關節功能均優于A 組（P＜0.05），C 組、D 兩組比較差異無統計學意義。提示4 組冰敷效果C 組和D 組優于B 組和A 組。進一步分析冰敷過程中冰敷部位體表溫度（取傷口敷料4 個角外側體表溫度的平均值）變化發現，冰敷前和冰敷10 min、20 min、30 min、40 min、50 min、60 min的體表溫度分別是（32.48±0.31）℃、（22.70±0.32）℃、（18.50±0.46）℃、（14.50±0.26）℃、（13.40±0.26）℃、（13.40±0.25）℃、（13.40±0.26）℃。由于皮膚溫度在降至20 ℃以下，關節腔內溫度才會下降，減輕手術造成的滑膜反應，皮膚溫度在降至15 ℃細胞代謝開始減退，13.6 ℃局部痛覺缺失，12.5 ℃神經傳導速度下降10%，10～11 ℃細胞新陳代謝下降50%[13]。10 ℃時血管進一步收縮、血栓形成及血液分流，可發生局部組織缺血壞死[14]。這提示每次冰敷20 min 左右才能達到有效冰敷溫度。B 組冰敷效果欠佳可能與單次冰敷有效時間短，且頻次低有關。C 組、D 組比較雖然差異無統計學意義，但D 組有11 例病人反映冰敷時間過長，日常活動不便；而C 組冰敷時間分別為06:00～09:00，12:00～15:00，18:00～21:00，00:00～03:00，方便病人接受診療、功能鍛煉、基本生活需要[15]。且有5 例病人因覺得功能鍛煉后冰敷能減輕疼痛，主動要求將功能鍛煉時間調整到單次冰敷前。因此，提示C 組既能保證冰敷效果，且更能被病人接受。

THR 術后DVT 形成的原因有靜脈血流停滯、靜脈損傷、血液高凝狀態。炎癥是促進高凝狀態的重要因素[16]。術后出現DVT 的病人,其體內D‐D、FDP、FIB 水平比未出現DVT 的病人明顯增高[17]。本研究結果顯示，術后3 d、7 d，C 組、D 組D‐D 值低于A 組；術后3 d，C 組FDP 值低于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示冰敷不僅未增加DVT 風險，還能降低術后D‐D 和FDP。這可能與C 組、D 組冰敷效更顯著，能有效減少炎性因子釋放有關[18]。且C 組、D 組術后股靜脈流速高于A 組、B 組，C 組腘靜脈流速高于A 組、B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；C 組、D 組未發生DVT，明顯少于A 組和B 組。這還可能與合適的規律性間斷冰敷能在腫脹的病理高峰期內有效減輕炎癥、腫脹、疼痛，且足夠的冰敷間隔期為功能鍛煉提供有利保證，增加術后功能鍛煉耐受性和依從性，加快血流速度，降低DVT 風險有關。

4 小結

綜上所述，在THR 術后72 h 進行網格冰敷治療符合病情需求，且不增加DVT 發生風險。本研究通過比較4 種不同單次冰敷時間、頻次的冰敷效果以及對DVT 發生的影響，驗證了中等時間（每次冰敷3 h）、間斷規律（每天4 次）網格冰敷能有效保證冰敷效果，促進康復，降低DVT 發生風險。