不同濃度5-氨基酮戊酸光動力療法治療CIN1/ 2 伴HR-HPV 感染患者的效果比較

涂紅琴 吳偉慶 張 婕 孫文潔 史可俊

江蘇省宜興市人民醫院皮膚科，江蘇宜興 214200

宮頸上皮內瘤變（CIN）屬于宮頸癌前病變，近年來該病發病率日漸上升，并趨向年輕化。CIN 分為3 級[1]，即重度或原位癌（CIN3）、中度（CIN2）和輕度（CIN1）。CIN 主要由高危型人乳頭狀瘤病毒 （HRHPV）感染引起，有研究顯示[2]，CIN 發病與HR-HPV感染存在一定相關性。目前CIN 治療主要有宮頸錐切術等[3-4]。宮頸電切術是近年發展的技術類型，通過細小的電刀和電壓將宮頸病變切除，但容易引起宮頸嚴重損傷等，因此需要一種更安全、有效的治療方法。5-氨基酮戊酸光動力療法（5-ALA-PDT）是一種通過光和光敏劑結合的非侵入性治療方法，具有副作用小、復發率低、HPV 易轉陰等特點。有研究發現[5]，5-ALAPDT 在治療HR-HPV 感染所致CIN1/2 疾病中具有應用價值，但是關于哪種治療劑量效果最好臨床尚未統一，且鮮有報道。本研究旨在觀察不同濃度5-ALAPDT 治療CIN1/2 伴HR-HPV 感染患者的臨床療效和安全性，為CIN1/2 伴HR-HPV 感染患者選擇有效濃度治療，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2019 年6 月江蘇省宜興市人民醫院診治的80 例CIN1/2 伴HR-HPV 感染患者作為研究對象，其中CIN1 型為36 例，CIN2 型44 例。按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組40 例。其中觀察組年齡23～50 歲；CIN1 型為18 例，CIN2 型22 例。對照組年齡25～52 歲；CIN1 型為18 例，CIN2 型22 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

1.2 納入及排除標準

納入標準：①經病理組織和陰道鏡檢查確診為CIN1/2[6]；②年齡≥18 歲；③HR-HPV 檢查為持續陽性；④本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。排除標準：①存在交流障礙者；②存在嚴重心肝腎等臟器功能不全者；③伴有生殖器皰疹等急性感染者；④有CIN 治療史；⑤嚴重的光過敏史；⑥重度CIN。

1.3 方法

兩組患者均于月經結束后3～7 d 進行光動力療法治療。采用5-ALA（上海復旦張江生物醫藥股份有限公司，貨號：604140）與溫敏凝膠配制成10%、20%濃度的凝膠，觀察組使用濃度為20%的5-ALA 凝膠用棉球及棉片分別敷于宮頸管內及宮頸，對照組使用濃度為10%的5-ALA 膠凝用棉球及棉片分別敷于宮頸管內及宮頸。兩組均敷藥3～4 h 后進行光動力治療。治療儀采用（LD600-C）型半導體激光治療儀（武漢亞格光電技術有限公司）波長為635 nm，首先用大光斑光源照射宮頸外口20 min，100 J/cm2，后將柱狀纖插入宮頸管內1 cm 照射20 min，50 J/cm2。2 周1 次，連續3 次。術后1～12 個月進行隨訪。

1.4 觀察指標

1.4.1 HR-HPV DNA 檢測 兩組采用HPV DNA 雜交捕獲實驗檢測治療前、治療后3、6 個月時宮頸脫落細胞中HPV DNA16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66 和68[7]。使用韓國Panagene PANArray HPV 基因芯片技術進行HPV 型別鑒定，實驗步驟嚴格按照試劑盒（上海羽朵生物科技有限公司，貨號：YDLC-269）說明書進行操作。

1.4.2 生化指標檢測 所有患者均在治療前、治療后3 個月抽取外周靜脈血3 mL，3000 r/min 離心5～10 min，離心半徑16 cm，離心處理后采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）指標水平，試劑盒購于（武漢華聯生物技術有限公司；貨號：RA20607）。

1.4.3 不良反應 詳細記錄兩組不良反應的發生情況。

1.5 療效評價標準

比較兩組治療后3、6 個月臨床有效率，臨床有效：①細胞學和組織學檢查顯示宮頸輕度異常或正常；②檢測出脫落細胞HR-HPV DNA 轉陰（即樣本量RLU/CO<1.0）。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組CIN1 患者宮頸輕度異常或正常及HRHPV DNA 轉陰者占比比較

治療后3、6 個月，兩組CIN1 患者宮頸輕度異常或正常及HR-HPV DNA 轉陰者占比比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組CIN2 患者宮頸輕度異常或正常及HRHPV DNA 轉陰者占比比較

治療后3、6 個月，觀察組CIN2 患者宮頸輕度異常或正常、HR-HPV DNA 轉陰者占比高于對照組CIN2 患者（均P < 0.05）。見表3。

表2 兩組CIN1 宮頸輕度異常或正常及HR-HPV DNA 轉陰占比比較[例（%）]

表3 兩組CIN2 患者宮頸輕度異常或正常及HR-HPV DNA 轉陰者占比比較[例（%）]

2.3 兩組治療前及治療后3 個月IL-6、TNF-α 水平比較

兩組治療前IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后3 個月，兩組IL-6 水平高于治療前，TNF-α 水平低于治療前（P < 0.05）；觀察組IL-6 水平高于對照組，TNF-α 水平低于對照組（均P < 0.05）。見表4。

表4 兩組治療前及治療后3 個月IL-6、TNF-α 水平比較（）

表4 兩組治療前及治療后3 個月IL-6、TNF-α 水平比較（）

注：與本組治療前比較，aP < 0.05。IL：白細胞介素；TNF-α：腫瘤壞死因子-α

2.4 兩組不良反應發生情況

兩組治療后幾乎所有患者均出現小腹墜脹不適，可耐受，24 h 內自行緩解；治療后兩組患者均出現陰道分泌物增多，1 周內自行緩解；所有患者均未出現繼發感染、出血、宮頸管狹窄或瘢痕形成。

3 討論

HPV 是小分子球形DNA 病毒，根據HPV 與宮頸癌的相關性，分為低危型和高危型兩類。其中低危型和良性疣具有相關性，通常不會導致癌變。HR-HPV是宮頸癌發病的獨立因素，與宮頸癌及宮頸高度上皮內瘤有密切的關系[8-10]。CIN 是指宮頸鱗狀上皮的非典型增生，有可能發展成宮頸浸潤癌。此外，HR-HPV 感染也能加快CIN 增生，是CIN 轉向癌化的重要因素。臨床上治療CIN 的方法主要有宮頸環形切除術等[11-13]，可通過電功率將病灶切除，避免破壞整塊組織。常規的治療手段容易引起宮頸嚴重損傷，5-ALA 是一種新型的非手術治療，具有療效好、安全性高等特點[14-17]。ALA 可富集于機體病變組織與HPV 感染組織，經635 nm 的紅光激發后產生光化學反應，引起病變組織壞死與凋亡，同時產生微循環吸收效應，從而增強其免疫功能[18-19]。

ALA-PDT 是局部使用光敏劑，通過特定光源照射，在靶細胞內產生單線氧，單線氧細胞的毒性作用可導致靶組織細胞壞死或凋亡，同時清除隱形病灶，使其恢復正常組織功能和形態[20-23]。目前ALA 廣泛應用于HPV 感染治療中，但濃度與量效關系存在爭議。相關文獻報道，ALA 作用療效與藥物濃度具有相關性，進入宮頸上皮細胞中ALA 的濃度是PDT 發揮功能作用的前提[24-25]。臨床上治療HR-HPV 感染常用的ALA 濃度為2%～20%。本研究結果顯示，治療后3、6 個月觀察組CIN2 患者的宮頸輕度異常或正常例數及HR-HPV DNA 轉陰率高于對照組（P < 0.05），與以往文獻報道相似[26-27]。本研究結果顯示，觀察組IL-6 水平高于對照組，TNF-α 水平低于對照組（均P < 0.05），提示高濃度ALA 不僅提高CIN1/2 伴HR-HPV 的臨床療效，且有效增加IL-6 水平、降低TNF-α 水平，增強機體免疫功能，可降低疾病復發率。其原因在于高濃度ALA 可誘導白細胞和淋巴細胞的形成，對病毒的復制及合成進行干擾與抑制，增強K 細胞對病毒的殺傷功能。此外，所有患者均未出現嚴重不良反應。但本研究存在一定局限性，只比較兩種不同濃度，關于哪種濃度是ALA-PDT 治療CIN1/2 伴HR-HPV 的最佳濃度，臨床日后仍需進行大樣本、前瞻性的研究進行探討。

綜上所述，與低濃度5-ALA 比較，高濃度5-ALA的臨床療效顯著，HR-HPV 轉陰率較高，同時可通過調節炎癥因子水平，增強患者細胞免疫功能。