醫(yī)療倫理的法律規(guī)制

徐愛國

一方面，法律與高級的道德無涉，另一方面，法律與低級道德則出現(xiàn)交叉，違反基本道德，要受到法律的懲罰。低級道德有時候稱之為職業(yè)道德，如醫(yī)生的道德等，這是構成法律要求的一個組成部分。

一、希波克拉底誓言

希波克拉底是伯里克利時代的希臘醫(yī)生，醫(yī)療倫理一般溯源到希波克拉底的誓言。誓言意味著人神誓約，具備了神圣性。“敬謹直誓，愿以自身能力及判斷力所及，遵守此約。”誓言強調(diào)善待病人，“永不傷害他人，不做不當之事”;“為病家謀幸福，不做任何故意傷害和錯誤之事”;“無任男女，無任貴賤，不得虐待與濫用”。誓言要求自我約束，“不得將危害藥品給與他”“不為婦人施墮胎手術”。誓言蘊涵著隱私的保護義務，“與人交流后的所見所聞，凡不應公開之事，我永不泄漏”。

希波克拉底誓言延續(xù)至今，不同時代、不同國家和社會，誓言的內(nèi)容各有變化。但是，不變的是，希波克拉底誓言成為一個符號，是每一位醫(yī)療職業(yè)活動從業(yè)者的內(nèi)心確信，是約束自己行為的神圣準則。

二、醫(yī)療倫理的四個原則

醫(yī)療倫理的內(nèi)容，有學者列舉為最佳利益原則、知情同意原則、保守秘密原則和醫(yī)療資源的公正分配原則。也有學者以病人權利為出發(fā)點，將醫(yī)療倫理總結為病人知情同意權、及時得到治療的權利、拒絕治療的權利。這里采納通用的倫理四原則提法，那就是：有利于患者的原則、不傷害患者的原則、尊重患者意思自治原則和公正原則。

三、有利于患者的原則和不傷害原則

有利于患者的原則和不傷害原則，來自醫(yī)患之間的信托關系或信賴關系。病人信賴醫(yī)生，把秘密告訴他，讓醫(yī)生為自己診斷。信賴關系的形成基于幾個原因：其一，專業(yè)的優(yōu)勢;其二，權力優(yōu)勢;其三，身體優(yōu)勢。醫(yī)生與病人不平等的關系，決定了醫(yī)生對待病人應該向父親對待孩子那樣。不平等的關系導致了病人對醫(yī)生的依賴，對于這樣的依賴，才有了希波克拉底的誓言。要為病人著想，要有信心，要對得起病人的信任。仁術仁心的概念也由此而來。

法律上的信賴關系或者信托關系，神學家們追溯到《圣經(jīng)·路加篇》“管家的寓言”。一個財主把果園托付給管家，管家拿財主的財產(chǎn)討好財主的債務人，犧牲財主的利益謀取自己的利益，管家因此違反了信托的義務。法律上講，信托需要有三方當事人：委托人、受托人和受益人。管家與財主，就是受托人與委托人的關系。管家要對財主講誠信，要為財主的利益服務，并以此獲得報酬。因此，不得為自己和他人牟利。這樣特殊的關系，在法律中廣泛的存在。比如師傅與學徒、老師與學生、經(jīng)紀人與投資人，當一方當事人專業(yè)優(yōu)勢超過另外一方當事人時，受托人必須保證委托人的利益。

醫(yī)患關系中，病人是委托人，醫(yī)生是受托人。病人把自己的生命和健康委托給了醫(yī)生，醫(yī)生對病人承擔誠信義務。醫(yī)生對病人的誠信義務，決定了醫(yī)生不得為了自己的利益來犧牲病人的利益。也決定了在緊急狀態(tài)下，醫(yī)生要作出最有利于病人的醫(yī)療決定。如果一個精神科的大夫診斷過程中得知病人有殺害自己暗戀的女大學生的想法，他有義務通知警察和女大學生及其家屬嗎？在保護他人生命和保護病人隱私權之間，他將如何抉擇？醫(yī)療倫理是基于醫(yī)生與病人的信賴義務的。一個醫(yī)生在治療病人白血病過程中，未經(jīng)病人同意，私自占有病人細胞組織，跟蹤研究、申請專利、商業(yè)開發(fā)、獲取股份、獲得研究經(jīng)費，他的行為違背醫(yī)療倫理嗎？醫(yī)生是在犧牲病人的利益而謀取自己的私利嗎？一個癡呆孕婦想生下孩子，但是生育過程會導致此孕婦生命危險，醫(yī)生能自作主張對智障者、孕婦采取流產(chǎn)手術嗎？這些具體的司法判例，既是醫(yī)療倫理的難題同樣也是法律的難題。如何保護病人與醫(yī)生之間的信賴關系，是醫(yī)療倫理的關鍵所在。

四、尊重患者個人自治原則

尊重患者個人自治的原則，來自醫(yī)患關系的平等理論。希波克拉底時代的醫(yī)患關系，醫(yī)者與患者的地位是不平等的。人類社會進入現(xiàn)代之后，醫(yī)患關系的性質發(fā)生了變化。醫(yī)生給病人看病，不再是基于父親般的仁慈與善良，而是醫(yī)患雙方一起參與診治的過程，醫(yī)生要尊重患者、讓患者決定自己的治療方式，患者自治取代了古代社會醫(yī)生如父的父權關系。

這一變化，歸功于現(xiàn)代化和工業(yè)革命。現(xiàn)代化意味著利己主義、自由主義和功利主義，意味著醫(yī)患關系中的利他主義和社群主義的消退。希波克拉底誓言是利他的，這種利他主義在現(xiàn)代利己主義面前不堪一擊。與之伴隨的，是醫(yī)生與病人的關系從不平等轉向了平等。醫(yī)生與病人不再是不平等的關系，而是兩個人格平等的個體。醫(yī)生對于病人不再是父親，而是朋友，有學者稱這種醫(yī)患關系為康德的模式。

在醫(yī)患關系問題上，這就產(chǎn)生了告知同意的義務。病人應該得到充分的信息通告的義務，讓病人能參與到治療的活動中來。醫(yī)生要開藥、動手術的時候應得到病人的同意，否則就是一種侵權。

猶太人的“圣經(jīng)”《塔木德》對醫(yī)患關系的描述，可以看出由醫(yī)患雙方身份變化所帶來的關系轉換。生病的時候，醫(yī)生是神明;看病的時候，醫(yī)生是恩人;痊愈的時候，醫(yī)生是路人;買單的時候，醫(yī)生是瘟神。通常不生病的時候，醫(yī)生與患者沒有關聯(lián)，他們是平等的。前兩句，醫(yī)生地位占優(yōu)勢，醫(yī)生得到尊重，醫(yī)生也表現(xiàn)出高的善德。最后一句，醫(yī)生與病人的關系發(fā)生逆轉，醫(yī)生與患者的道德都變得低下了。

一個女子胃痛看病，醫(yī)生判定是子宮肌瘤，需住院治療。主治醫(yī)生和訪問醫(yī)生都認為需要做一項切除手術，病人卻只同意做乙醇檢查，不愿手術。第二天，護士將病人推入手術室，麻醉之后，醫(yī)生做了切除手術。手術不順，造成病人永久性損害。病人狀告醫(yī)生和醫(yī)院，卡多佐大法官判定，未經(jīng)過病人同意就給病人手術，是一種人身傷害的行為。此案為美國病人知情同意權的先導性案件，是醫(yī)生尊重病人自治權的典型判例。

五、醫(yī)療公正的原則

醫(yī)療公正的原則，來自醫(yī)療資源的稀缺性。上述前三個原則，源自醫(yī)生-患者之間一對一的關系。如果我們將范圍擴展到醫(yī)療衛(wèi)生與社會病患的關系，醫(yī)療資源如何公正分配就是醫(yī)生面臨的第四個醫(yī)療倫理難題。人類生老病死是常態(tài)，掌握醫(yī)療技術的醫(yī)生和社會醫(yī)療保障資源則相對貧乏。這一對矛盾，導致了醫(yī)療資源的稀缺性。稀缺的醫(yī)療資源如何在患者群體中分配，資源應用到誰身上、誰有享受醫(yī)療資源的優(yōu)先性，既是醫(yī)患關系的理論性議題，又是社會公正的一個標尺。

如今，醫(yī)療倫理的危機頻發(fā)，原因多元，既有醫(yī)患身份關系變化的原因，也有醫(yī)療市場化的原因，同樣有科學技術發(fā)展的原因。個體的醫(yī)療案件，通常也會出現(xiàn)挽救生命與公共資源浪費的議題。一個30歲的美國女子，車禍之后摔進水池。4分鐘后急救人員趕到現(xiàn)場時，已無脈搏和心跳。經(jīng)現(xiàn)場急救，該女子恢復了脈搏心跳，但是陷入了昏迷。后轉入州立醫(yī)院治療，因其大腦已經(jīng)造成不可逆的損壞，該女子成為植物人。病人住院費用由州政府承擔。后來丈夫與該女子離婚，該女子的父母提出希望拔掉輸液管、反對人工維持其生命。但醫(yī)生堅持繼續(xù)維護其生命。分歧不可調(diào)和，雙方訴諸法律。一審，法官同意拔管，但是雙方都提出了上訴。二審，七分之四的法官們支持醫(yī)生，醫(yī)生贏得庭審，最后聯(lián)邦最高法院微弱多數(shù)表決維持二審判決。

病人無先前生命遺囑，他人無法判定病人在陷入神志不清的狀態(tài)下，選擇安樂死還是選擇維持植物人狀態(tài)更符合病人的利益。此案在訴訟過程中，雙方的爭議圍繞此議題展開。但是，此類案件所隱藏的醫(yī)療公正問題，依然可見。醫(yī)療資源有限，州政府醫(yī)療基金也有限，讓醫(yī)療資源用于一個植物人，還是放棄植物人將醫(yī)療資源用于其他可恢復健康的人？這是生命價值與資源稀缺的矛盾，法官的選擇也是艱難的。在這個個體的案件中，上訴院和最高法院選擇了生命權的神圣性，但是4：3的比例和微弱多數(shù)的表決，反映了醫(yī)療公正判定時候的道德困境。

在群體的醫(yī)療事件中，醫(yī)療的公正性更加突出。2003年的SARS病毒流行，從2019年開始至今仍在持續(xù)中的新冠病毒疫情，都導致了大量病人同時涌入醫(yī)院，病床告急，呼吸器告急。在突發(fā)情況下，病人群里是否需要作出區(qū)分？老年病人、有基礎疾病的病人和一般病人在病毒面前的致死率是不同的。是否可以放棄老年人和有基礎疾病的病人，將床位和呼吸器優(yōu)先配置給年輕病人或身體原本強壯的病人？如果一個醫(yī)生拔下老年人的呼吸機給年輕病人裝上，年輕人得救而老年人死亡，醫(yī)生是否應該面臨謀殺的指控？這就是醫(yī)療公正遇到的道德難題。

六、醫(yī)師學會的醫(yī)療倫理準則

醫(yī)師學會是醫(yī)師的民間組織，他們有自己的醫(yī)療倫理準則。世界醫(yī)師學會有醫(yī)療倫理準則，主要內(nèi)容包括四點：第一，醫(yī)生必須永遠保持職業(yè)判斷和最高的職業(yè)行為標準;第二，醫(yī)生的判斷不受個人利益或者不公歧視的影響;第三，醫(yī)生得牢記：尊重人類生命是他的天職;第四，當必須醫(yī)治時，醫(yī)生要與自己的同行交流，診斷自己的病人。在醫(yī)生交流的過程中，醫(yī)生要尊重病人的隱私且限于交流必需的病人信息。

每個國家都有自己的醫(yī)師學會，同樣各有醫(yī)師倫理。以美國為例， 1847年，美國醫(yī)師學會成立，通過了美國醫(yī)師的倫理規(guī)范和價值準則。在希波克拉底誓言的基礎上，倫理規(guī)范要求醫(yī)生解除病人痛苦、提升健康、忠誠于病人。倫理規(guī)范分三章，分別涉及醫(yī)生與病人的關系，醫(yī)生與同行的關系和醫(yī)生與大眾的關系。

進入20世紀，1903年，美國醫(yī)師學會將倫理規(guī)范和價值準則的內(nèi)容刪除了病人與大眾責任部分，改名字為 “醫(yī)療倫理原則”。1949年，又以“前言”取代了“原則”，此時理論準則共計47章。1957年，美國醫(yī)師學會進一步修改準則，次年在《美國醫(yī)師學會期刊》（JAMA）上公布。

2008年，醫(yī)師學會倫理和司法事務理事會（CEJA）頒布了《美國醫(yī)師學會醫(yī)療倫理行為準則》（AMA code of medical ethics）。準則包括三個方面的內(nèi)容：其一，病人與醫(yī)生的關系，比如，知情同意、保護隱私、對病人忠誠;其二，醫(yī)療技術的治療與應用，比如，臨終看護、生殖醫(yī)學和器官移植;其三，醫(yī)師的職業(yè)關系與自我約束。

現(xiàn)行有效的行為準則所設定醫(yī)療倫理原則，包括了九個方面的內(nèi)容。第一，醫(yī)生應該竭力提供稱職的醫(yī)療服務，同情和尊重人類尊嚴和權利。第二，醫(yī)生應該保持職業(yè)標準和職業(yè)忠誠，杜絕能力缺陷、欺詐和欺騙行為。第三，醫(yī)生應該尊重法律，為了病人的利益，敢于承擔責任。第四，醫(yī)生要尊重病人的權利、尊重同行和其他健康從業(yè)者。在法律范圍內(nèi)，要保護病人的隱私、保守病人的秘密。第五，醫(yī)生應該持續(xù)更新知識，研究、運用和提升科學知識，向同行提供病人的相關信息，以供交流研討。第六，除非緊急狀況，醫(yī)生在提供醫(yī)療服務的活動中有權選擇服務的對象、合作伙伴和醫(yī)療環(huán)境。第七，醫(yī)生有責任承擔和參與有益于促進社會和公共健康的活動;第八，在看護病人的過程中，醫(yī)生應該將病人視為最高責任所在。第九，醫(yī)生應該幫助有醫(yī)療需求的所有人。

新科技導致了醫(yī)療倫理的復雜化。新科技下的醫(yī)療倫理，成為醫(yī)療倫理新的課題。美國的規(guī)定，涉及科技醫(yī)療倫理的行為包括四個方面：第一，遺傳學和生殖醫(yī)療，其中涉及遺傳學檢測和顧問、生殖決定的遺傳學檢測、第三方遺傳信息通道、司法遺傳學、幫助生殖技術、配子捐獻、治療學捐獻的受精、第三方生殖、人體胚胎的儲存與使用、生殖克隆和墮胎。第二，臨終的病人治療，其中包括高級護理計劃、高級指令、維持或者撤回維持生命的治療、不愿復蘇的命令、無效醫(yī)療的干預、鎮(zhèn)靜和無意識結束生命的護理、醫(yī)師幫助自殺和安樂死。第三，器官獲取和移植，其中包括活體捐獻與器官移植、心臟死亡后的器官移植、心臟器官移植的財力激勵、死亡者捐獻的推定同意與強制選擇、臍帶血庫、無腦新生兒器官捐獻、器官移植指南、器官移植的直接捐獻和異質移植。第四，醫(yī)學研究和技術革新，其中包括醫(yī)師研究、知情同意、設計與標本、利益沖突、不當行為、傳播研究結果的原則、不倫理試驗資料的解封、專利和產(chǎn)品、安慰劑的倫理使用、緊急醫(yī)療干預研究、國際研究、母體和胎兒研究、人體胚胎組織研究、基因治療和工程、DNA數(shù)據(jù)庫安全使用、干細胞研究和人體生物材料的商業(yè)利用。

七、醫(yī)療倫理的法律屬性

道德與法律是兩種不同的社會調(diào)整手段。道德在于內(nèi)心的確信，法律在于外在的強制;道德是不成文的規(guī)范，法律是客觀存在的規(guī)則;道德依靠社會輿論來貫徹，法律依靠國家權力來適用。

以法律實證主義分析，道德與法律是可以區(qū)分的，道德是道德，法律是法律。道德上“邪惡”的法律，只要具備了法律的要素，也是有效力的法律。以法律道德論者的視角，法律與道德不可分離，法律必須保證最低限度的道德，道德是法律之上的價值追求。“惡法”即使具備法律的外在形式，實質上也不是法律。

關于法律與道德的爭議，到20世紀40年代，法律學者基本上達成共識。一方面，法律與道德有本質上的差異;另一方面，法律不能夠除卻道德而存在。法律的道德學者重新解讀道德。道德的內(nèi)在層次分為兩種：比較高的道德，稱為愿望的道德，比如自由、平等和人權;比較低的道德稱為義務的道德，比如法律的公開，法律不溯及既往。違反高級的道德，會遭到人們的同情;違反低級的道德，會遭到人們的譴責。

兩種道德在法律領域地位不同。一方面，法律與高級的道德無涉，法律不能夠要求人們做不到的事。另一方面，法律與低級道德則出現(xiàn)交叉，違反基本的道德，要受到法律的懲罰。這種道德義務同樣是法律的義務。這樣的道德，有時候稱之為職業(yè)道德。醫(yī)生的道德、會計師的道德、法官的道德和律師的道德，構成法律要求的一個組成部分。

（作者為北京大學法學院教授）

責任編輯：張茜