基于社區醫院的智慧社區老年人居家養老醫療模式研究

謝肖 朱建君 張家陽 陳琦雯

摘 要：我國正面臨著老齡化的困擾，現階段各級醫療資源分配不均，老年人養老醫療體系薄弱等問題日益成為各家庭、社會、國家的負擔。依托于大數據以及智慧社區，對各類醫療資源進行整合利用，利用社區醫院開展醫養結合模式是解決老年人看病難、養老難的有效辦法，并為完善我國智慧社區醫療體系提出建議。

關鍵詞：大數據; 智慧社區; 社區醫院; 老年人醫療; 醫養結合

中圖分類號：G913.6 ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? 文章編號：1006-3315（2021）1-196-003

1.引言

近年來，我國人口數量及人口比例不斷向老齡化發展。據統計，2018年我國65歲及以上人口比重達到11.9%，老年撫養比提高至16.8%。與之伴隨的是我國慢性病患病率逐年持續上升，總發病人數已高達2.6億人，其中65歲及以上老年人占比達78.4%，高比例的患病率以及死亡率已成為各家庭、社會、國家的負擔。并且我國醫療資源高度緊張且利用不均衡，難以高效治療此類疾病。因此，建立完善可靠的老年人居家養老醫療模式迫在眉睫。有學者提出以智慧社區作為載體，對老年人進行居家養老的模式創新[1]，也有學者通過構建智慧城市評價指標體系，明確要加強智慧基礎設施建設[2]。在大數據平臺建設研究方面，還有學者基于工業互聯網的背景，提出相應的大數據平臺架構和處理流程，指出包括數據分析和管理、安全服務等方面的應用[3]。本文在此基礎上，強調智慧社區、社區醫院、政府等部門之間的數據收集與處理，建立以醫療大數據為基礎的老年人居家養老醫療模式。有望成為我國解決養老難、防控慢性病、緩和醫療資源等問題的有效方法。

2.國內外基層醫療現狀比較分析

2.1中國臺灣地區

臺灣在1995年實行全民健康保險制度，通過依托于各級醫院建立“社區醫療群”，取消原本單獨設置的社區醫療服務機構，以社區診所為基礎，大型綜合醫院為主體，形成“共同照顧門診”[4]。加強了診所與醫院之間的雙向轉診制度，并建立起社區范圍的關注居民的“社區照顧網絡”。近年來，臺灣不斷改善社區醫療群管理體系，完善對醫院內外社區老人的檢查護理，利用保險制度對病人進行分流就診，充分利用基層醫療資源并有效地緩和了公共衛生資源緊缺的問題，極大地方便了民眾就醫。形成了“小病在社區，大病在醫院”這一基本醫療服務運行模式。

2.2日本

日本實行由基層社區醫療衛生機構提供集預防、醫療、保健、康復為一體的綜合性醫療服務[5]。社區醫療機構提供疾病治療、日常健康管理、老年人介護幫助等服務，將單一的、分散的各基層醫療機構整合成為全覆蓋、高流通的聯合醫療體系。其家庭醫師對社區居民日常的健康管理負責，將有轉入?？苹蚓C合醫院這一需求的社區患者辦理轉診工作，并提供后續醫療服務。這一制度幫助社區居民病患“早發現，早治療”，提高醫療資源的利用效率。

2.3韓國

近年，韓國開發了小規模的護理療養模式體系，即合法的小型療養設施由護士獨立經營。在收治10人以下、由護士負責的的療養院中，可以不用配置專任醫師、管理人員、辦公室人員等職位，只要配置護士，生活輔導員，物理治療師，以后可逐漸擴大規模[6]。這極大地緩解了韓國人力不足與醫療資源需求量大之間的矛盾。韓國小規模的護理療養模式體系緊密聯系社區各醫療機構，保持社區可持續性健康發展，同時也提高了社區醫療服務利用率。

2.4我國基層醫療現狀

2.4.1國家投入不足。在各級政府將主要財政力量投資于經濟建設這一歷史原因下，醫療衛生事業由于缺乏財政支持，其發展受限。隨著近年來各地醫療體制改革的深入，各級政府對醫療衛生事業的投入雖有所增加，但仍存在多用于改善大型綜合醫院的醫療條件及設備，對基層社區醫療機構的扶持力度欠缺等問題。這必然導致基層社區醫療機構無法更新先進醫療設備，提高醫務人員素質，改善看病就醫環境，因此無法從根本上提高社會信可度。

2.4.2醫療體制問題。1987年，國家開始推行醫療衛生承包責任制。這將導致大部分醫院自負盈虧，然而醫療設備以及高素質醫務人員的購買與培養成本極高，于是醫院只能以市場化方式籌集經費。這就需要大型綜合醫院能夠收治更多的病人從而減少赤字，導致大醫院與社區醫院轉變為同質性的競爭激烈的關系，使社區醫院首診成為空中樓閣。

2.4.3社區醫療功能弱化。隨著我國醫學人才的培養機制以及各級醫院的需求向著專科細分的方向發展，我國也培養出了大量在相關專業前沿領域具有突破性成就的人才，但是缺少應用和服務于基層社區醫療機構的全科醫生這一現象普遍出現。由于全科醫生的缺失，相比于大型綜合醫院而言，必然導致社區醫療機構專業能力較差、醫療隊伍體系不完善等問題。造成社區居民即使遭遇普通病癥仍到大型綜合醫院就診這一現象，進而導致醫療資料配置不合理，造成醫療資料持續性緊張。

2.4.4基層社區醫療機構認可度低。一項丁香園對受訪者的調查顯示：68.3%的受訪者對周邊社區醫院的醫療水平持懷疑態度，并且61.2%的病患會首先選擇二級及以上的醫療機構就診[7]。合理的就診路徑應是正金字塔型，即大部分患者先在基層社區醫院進行診療，再由社區醫院進行分流，將疑難雜癥患者轉移到大型綜合醫院救治。而目前，大部分病患的就診路徑變為倒金字塔型，即患者無論大病小病，優先選擇大型綜合醫院就診，這就導致了大型綜合醫院醫療資源的緊張，社區醫院醫療資源的浪費。因而提高社區群眾對基層社區醫療機構的認可度，降低對大型綜合醫院的依賴性也是發展社區醫院的重點。

2.4.5基層醫療數據匱乏。在新基建政策的推行下，國家日益促進大數據與智慧社區醫療養老的結合，但由于我國醫療資源分配的不均勻、信息資源分享的局限性以及相關信息人才的缺乏等問題，仍然阻礙著基層社區醫院的發展[8]。因為紙質化記錄和信息化不完全這些問題的存在，利用信息化來規范醫療流程和提高醫療服務的質量的優勢無法真正落實，難以建立以“患者為中心”的醫療服務模式。

2.5小結

我國臺灣、日本、韓國都建立起完整的合理化的全民醫保制度對民眾進行醫療保障，并且注重基層醫療體系，都具有類似“健康守門人”的機構或系統，其職責是對社區居民進行初診，然后根據居民的健康狀況與醫療資源進行分級治療，在基層社區醫院和綜合醫院之間建立完善的雙向轉診機制，并實現醫療信息和資源的共享。極大程度上方便了居民的診治，并且這種細致的醫療服務也方便了老年人居家養老。此機制充分利用基層醫療資源，緩和了大型綜合醫院人均醫療資源匱乏的問題。同時，依托于基層醫療服務機構，建立起各地區聯動的醫療結構關系網，加強地區之間的信息交流，甚至達到國家層次的醫療信息匯總分析。其建立的全民電子醫療檔案和醫療大數據的處理，在完善相關醫療保障體系的同時，實現了對民眾的健康管理以及對醫療資源配置的監測。

我國基礎醫療體系尚未完善，筆者認為，首先各地政府應吸收借鑒臺灣地區的經驗，明確基層社區醫院和大型綜合醫院之間的職能分工和相互合作，做好各級醫療機構的功能定位，處理好多方利益均衡問題。在整合和配置現有醫療資源的基礎上，逐步加大政府投入，改善相應的政策措施，最后建立具有全民性質的基礎醫療體制。

3.智慧社區居家老人醫療體系建設基礎及數據處理流程

3.1智能設備

3.1.1智能手表。智能手表方便攜帶，對使用者無額外身體負擔，方便老年人使用。其主要功能是處理和計算監測對象生命體征數據。功能如下圖1所示：

3.1.2智能床墊。部分地區晝夜溫差較大，為實時監測老年人入睡時狀態，及時應對和匯報突發狀況，記錄體征狀況，可配置智能床墊。詳細功能如下所示：（1）離床/在床記錄：記錄在床時間、睡眠狀況，進行睡眠健康分析;（2）心率監測：監測睡眠時心率，進行實時比對;（3）智能報警：如遇突發狀況，進行立刻報警。

3.1.3生理傳感器。生理傳感器主要用于檢測老年人的體溫、血氧等復雜數據，與其他智能設備協同工作，進行數據比對，不僅提高生命體征數據監測的準確性和穩定性，而且可用于系統的智能學習，提供個性化健康數據。

3.2居家老人健康狀況實時數據處理流程

首先，老年人佩戴的智能設備將數據傳輸至服務器，之后服務器負責老年人身體數據的記錄以及信息的交換與處理，獲取的數據實時地上傳系統云端并保存在老人的電子健康檔案中，從而對老年人的身體各項數據進行綜合分析[10]。在數據異常時，由無線路由器向關聯的手機、平板（配偶、子女等親屬）等移動設施發出警報，可由配偶、子女等親人對老年人進行進一步聯系與詢問，并可向社區醫院進行求助。如圖2所示：

4.以社區醫院為依托的智慧社區居家老人醫療功能分類

4.1數據分析

計劃在社區醫院建立一套具有關聯性的信息處理設施，主要用于對關聯的老年人所佩戴的終端設備進行數據的處理與交流，并依據使用者過往的就診檔案與健康狀況判斷老年人此時的身體狀況，也可作為病情改善或惡化的參照。并為后續為老年人進行醫療服務時提供依據。

4.2個性化醫療

作為我國的基層醫療機構，社區醫院分布廣泛并且與病人可建立獨立深化的醫療關系。以社區醫院為基礎，集合全部社區居民的醫療信息和電子檔案，初步完成覆蓋全國的基礎醫療網絡，并依托各項網絡軟件技術對居民過往的身體數據進行處理分析，實現個人醫療健康信息的連續性管理，實現醫療健康的個性化定制與管理，以人為本地提供針對性服務[9]。因而在提高社區醫院醫療資源質量和利用率的同時，更能有效緩解大型綜合醫院的就診壓力。

4.3分級診療

建立并完善分級診療模式，首先是基層首診，即普通病癥直接由基層社區醫院診斷，在基層首診的基礎上要實現雙向轉診和上下聯動的結合，建立健全急慢分治的醫療體系[10]。預設大型綜合醫院每日門診的數量和規模，做好病患的引流工作，支持和引導病人首先進入基層醫院就診，逐步增強基層醫療機構的業務能力，并承擔大型綜合醫院的普通門診、醫療護理和康復等服務。

4.4醫養結合（老年人慢性病和康復療養）

據調查我國70%以上的慢性病患者為老年群體，而慢性病的治療周期長，耗費高且難以治愈。國內綜合性醫院目前存在的問題主要有，一是救治重點為急性重癥患者，而對于病患后期的醫療服務和康復治療，以及存在殘疾障礙的老人，無法提供穩定的持續性護理治療，存在價格高、醫療資源緊張等問題;二是存在富裕的老人在病癥解除可以出院的情況下，仍占用醫療資源，加劇了大型綜合醫院醫療資源的緊缺的問題。

而對于養老機構而言，由于大部分養老機構缺乏相應的醫療水平，無法為老年人提供有效的醫療服務。在老年人患病后，其子女需要在養老機構、綜合醫院與家庭之間奔波往返，這會造成時間成本的增加，即不利于病癥的控制與采取救治的最佳時間，以及增加子女的生活壓力。

因此將基層醫療機構與養老機構二者相互協調，建立健全基層醫療機構與養老機構之間的業務協作機制，協同做好老年人疾病控制、管理和康復工作。因此，通過建立依托于社區醫院的“醫養結合”養老模式，實現醫療與養老的有機結合，推動傳統養老模式的轉型迫在眉睫，這也將會大幅改善我國老年人生活質量與提高醫療資源的利用率。

5.以政府為主體的基于大數據的醫療戰略初步構想

政府需分級建立省、市、縣級電子醫療健康檔案和全民醫療大數據中心，并建立各級同步更新的共享平臺，促進數據的交換與資源的共享，實現“跨層級、跨機構、跨部門”[11]。醫療模式的改革必將基于完備的醫療健康大數據中心和共享平臺，作為重要的基礎性醫療戰略資源，它的應用發展至關重要。筆者認為醫療大數據的收集應從基層開始。首先，建立起全民電子醫療檔案，實現全國范圍的醫療信息實時更新。其次，將所在地區患者的就診情況、轉診流向等數據動態化、可視化地呈現，詳實記錄患者患病、就診、用藥的情況。最后，基于大數據平臺對轄區內常見病例、慢性病例和突發病例的就診率進行分析，檢測統計本地居民的患病類型、用藥種類、康復情況等重要數據，用于政府對特定疾病的預防、診治，方便政府協調各醫療機構的醫療資源分配問題，達到特病特治、高效診療的目標。實現國家層面對疾病的控制、特定藥品的研發等醫療戰略。

6.總結及建議

6.1加大政府投入

各級政府應首先了解當地社區醫療機構的分布及經營情況，實現基層醫療全覆蓋。其次，建立并完善社區醫療體系，對社區醫院加大財政投入，增加醫療資源，改善診療環境，提高醫療水平。最后，應加大對基層醫療的宣傳，統一管理社區內的基層醫療機構，合理設置其輻射范圍，并實現醫療資源分配最優。

6.2完善分級診治體系

應以我國臺灣地區、日本、韓國的經驗為基礎，結合我國國情，建立和完善基層醫療體系及醫療保險制度之后，將醫療保險、基層醫療、患者建立成一個有機的整體。充分發揮醫療保險的作用，使大部分常見病、普通癥狀的患者能夠在社區醫院得到充分的診療服務，小部分嚴重患者則轉移到大型綜合醫院進行針對性治療。這樣必將改善社區醫院無人問津的現狀，也將緩和大型綜合醫院醫療資源緊缺的問題，達到分級診治的目的。

6.3注重全科醫生的培養

截至2016年底，全國共有全科醫生20.91萬人。平均每萬人口僅擁有1.51名全科醫生，遠低于發達國家[12]。為保證我國基層醫療制度的建立與完善，勢必加大全科醫生的培養力度。政府必須建立起一套有效的激勵機制，一是建立有效的經濟激勵，通過貧困學生畢業返回生源地服務一定期限這一政策減免被認定為貧困的醫學生在校期間的學習和生活費用;二是擴寬職業前景，在評定職稱、崗位編制、晉升等方面優先考慮;三是拓展當地全科醫生的發展前景，通過提高其社會地位、經濟報酬等方式吸引大量優秀人才參與到基層醫療服務的隊伍中[13]。

6.4發揮物聯網、大數據的能動性

現今，我國正在大力發展依托于5G技術的物聯網與大數據等相關產業，這給予了醫療數據建設的良好環境。政府應大力鼓勵相關企業和科研單位創新研發自主的數據平臺，加大對高精尖設備的投入，逐漸形成完整高效的產業鏈結構。在具體技術應用方面，應建立個人醫療信息檔案，加強大數據收集處理應用的能力，使養老服務更具有針對性，完善我國醫療信息體系的建設。

參考文獻：

[1]田繼霖.“醫養結合”型智慧社區養老模式初探——以上海市松江區為例[J]勞動保障世界，2019，（08）：13-15

[2]許基偉，馬欣，苗通.基于主成分分析法的江蘇省智慧城市發展評價[J]建設科技，2019（15）：70-75

[3]許基偉，馬欣.基于工業互聯網背景的大數據平臺建設研究[J]軟件工程，2019，22（12）：41-43

[4]徐城.民營社區醫院發展對策研究——以天津MK連鎖醫療公司為例[D]天津商業大學，2015

[5]趙永生.《日本醫療保障制度與中日比較》專欄（6）日本社區衛生服務的發展與護理保險的首創[J]中國醫療保險，2009，（07）：63-66

[6]郭紅.韓國社區護理發展的啟示[J]中華護理雜志，2004（07）

[7]何思長，趙大仁，張瑞華，孫渤星，陳瑜.我國分級診療的實施現狀與思考[J]現代醫院管理，2015，13（02）：20-22.

[8]姚琴.面向醫療大數據處理的醫療云關鍵技術研究[D]浙江大學，2015

[9]吳桐.面向智慧社區的個性化健康信息服務的應用研究[D]北京交通大學，2017

[10]姚澤麟.政府職能與分級診療——“制度嵌入性”視角的歷史總結[J]公共管理學報，2016，13（03）：61-70+155-156

[11]山東三年建成健康醫療大數據中心[J]計算機與網絡，2017，43（19）：9

[12]武寧，程明羕，閆麗娜，錢文溢，張光鵬.中國全科醫生培養發展報告（2018）[J]中國全科醫學，2018，21（10）：1135-1142

[13]朱曉麗，黃菊，馬曉靜，楊順心.全科醫生激勵約束機制的國際經驗和啟示[J]中國全科醫學，2015，18（25）：3001-3005