腹腔鏡手術+孕三烯酮治療子宮內膜異位癥伴不孕癥的療效

張莉

[摘要] 目的 分析子宮內膜異位癥（EMT）伴不孕癥進行腹腔鏡手術+孕三烯酮治療的效果。 方法 選取2019年1月至2020年1月于山東省菏澤市牡丹人民醫院治療的EMT伴不孕癥患者49例。以隨機法為準，A組25例，予以腹腔鏡手術+術后抗感染+孕三烯酮治療;B組24例，予以腹腔鏡手術+術后抗感染治療，比較兩組患者總有效率、子宮內膜厚度、VAS評分、性激素水平、治療預后情況、不良反應發生情況及妊娠結局。結果 A組的總有效率為96.00%，高于B組的70.83%;治療3個月后，A組的子宮內膜厚度小于B組，VAS評分低于B組，性激素水平低于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。A組的輸卵管通暢率高于B組，妊娠率高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。A組的復發率接近B組，A組的不良反應總發生率略高于B組，差異無統計學意義（P>0.05）。A組的良好妊娠結局率為88.24%，高于B組的44.44%，不良妊娠結局率為11.76%，低于B組的55.56%，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 為EMT伴不孕癥患者采取腹腔鏡手術+孕三烯酮治療能夠恢復子宮功能，調節性激素水平，減輕痛感，且能提升輸卵管通暢率和妊娠率，改善妊娠結局，同時不增加不良反應，安全性較佳。

[關鍵詞] 子宮內膜異位癥;不孕癥;腹腔鏡手術;孕三烯酮

[中圖分類號] R711.71? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）32-0078-04

[Abstract] Objective To analyze the therapeutic effect of laparoscopic surgery and gestrinone for endometriosis （EMT） combined with infertility. Methods A total of 49 EMT patients with infertility who were treated in Heze Mudan People′s Hospital， Shandong Province from January 2019 to January 2020 were selected as subjects. According to the random method， 25 patients in group A were treated with laparoscopic surgery+postoperative anti-infection+gestrinone; 24 patients in group B were treated with laparoscopic surgery+postoperative anti-infection， and the total effective rate， endometrial thickness， VAS score， sex hormone level， treatment prognosis， incidence of adverse reactions and pregnancy outcome were compared between the two groups. Results The total effective rate of group A（96.00%） was higher than that of group B（70.83%）. After 3 months of treatment， the endometrial thickness， VAS score and sex hormone level in group A were lower than those in group B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The tubal patency rate of group A was higher than that of group B， and the pregnancy rate of group A was higher than that of group B， with statistically significant differences （P<0.05）. The recurrence rate of group A was close to that of group B， and the total incidence of adverse reaction rate of group A was slightly higher than that of group B， with no statistically significant differences （P>0.05）. The rate of good pregnancy outcome in group A （88.24%） was higher than that in group B （44.44%）， and the rate of adverse pregnancy outcome in group A （11.76%） was lower than that in group B （55.56%）， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic surgery + gestrinone treatment for EMT patients with infertility can restore uterine function， regulate sex hormone levels， relieve pain， improve fallopian tube patency probability and pregnancy probability， improve pregnancy outcome， and show good safety， without increasing adverse reactions.

[Key words] Endometriosis; Infertility; Laparoscopic surgery; Gestrinone

子宮內膜異位癥（Endometriosis，EMT）表現為間質或腺體等子宮內膜組織生長于子宮內膜之外的其他部位，且生物活性較佳。其癥狀表現為痛經、間歇式下腹痛、不孕和月經紊亂等[1]。其屬于良性病變，但受生物學行為影響，同樣能夠浸潤周圍組織，復發率較高。數據顯示，EMT的2年內疾病復發率約是30%，而EMT患者中，伴有不孕癥的幾率約為35%，無法生育的幾率約為40%。為此，臨床認為應提升EMT伴不孕癥的疾病根治性，盡量提升妊娠成功率，改善遠期療效。該合并癥的治療原則是將病灶去除、緩解疼痛感、促進患者生育和減少疾病復發等。在外科微創理念的影響下，該合并癥的首選治療方法為腹腔鏡手術，而腹腔鏡手術加藥物治療，被認為是現階段該合并癥的治療金標準，其中以孕三烯酮較為常用。基于此，本研究選取2019年1月至2020年1月入院的EMT伴不孕癥患者49例，用于分析腹腔鏡手術+孕三烯酮的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月山東省菏澤市牡丹人民醫院收治的EMT伴不孕癥患者49例。根據隨機法分組后，A組25例，年齡21～37歲，平均（29.24±1.42）歲;病程3～7年，平均（5.01±0.48）年。B組24例，年齡22～34歲，平均（29.02±1.24）歲;病程2～8年，平均（5.25±0.33）年。兩組患者的年齡、病程比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①病理活檢證實為EMT;②夫妻生活正常但不孕超過1年;③對本研究知情且同意。排除標準：①伴卵巢、盆腔和生殖道疾病者;②免疫因素合并不孕癥者;③存在精神類疾病者;④不孕癥病因是男方精液異常者[2]。本研究經醫學倫理委員會審核后批準。

1.2 方法

兩組均行腹腔鏡手術治療，步驟為：月經結束3 d后，入院進行腸道準備，并予以氣管插管全麻處理。協助患者保持截石位，將舉宮器置入陰道后創建二氧化碳氣腹，保持腹腔內壓在11 mmHg。使用套管穿刺，共為4個穿刺孔，第1個孔位置在臍孔上緣，該孔直徑為10 mm，將腹腔鏡置入。第2個孔位置在臍部右麥氏點，直徑同1孔。第3個孔位置在臍部左麥氏點偏上偏內約5 cm，其直徑為5 mm。最后一孔位置在恥骨聯合偏上3 cm，再偏左4 cm，其直徑同3孔。對盆腔的粘連狀態進行探查，對粘連組織進行分離并解除，使盆腔結構基本正常。若伴有卵巢囊腫，則切除囊腫組織后剝離，也可進行異位病灶電凝手術治療。若合并傘端閉鎖或輸卵管粘連，則需要采取造口術或輸卵管整形術。先后檢查子宮后/前/側壁、宮底及輸卵管內口等組織形態。根據宮腔鏡檢查的結果，判斷宮腔內情況，若合并息肉則予以診刮術，若合并宮腔異常則采取宮腔粘連分離術等。處理好粘連與病灶后，使用亞甲藍液測試輸卵管暢通情況。將腹腔液吸凈后用100 mL生理鹽水行盆腔沖洗處理，制備5 mg糜蛋白酶（長春天誠藥業，國藥準字H22022843）、200 mL右旋糖酐（赤峰榮濟堂藥業，國藥準字H15020789）和10 mg地塞米松（重慶萊美藥業，國藥準字H20080356）混合液，注入盆腔中以防再次粘連。兩組術后抗感染治療方法一致，即靜脈滴注2 g先鋒霉素Ⅵ（吉林濟邦藥業，國藥準字H20053984），若青霉素過敏則靜脈滴注400 mg的培福新（海口奇力制藥，國藥準字H20064003）和250 mL葡萄糖水混合液。B組不加用EMT對癥治療藥物，A組在月經來潮首日加用孕三烯酮（北京紫竹藥業，國藥準字H19980020），每次劑量為2.5 mg，每周2次，連用3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

療程結束后判斷療效，顯著療效：癥狀消失，輸卵管造影可見單雙側通暢，B超可見盆腔包塊完全吸收;初見療效：癥狀基本消失，輸卵管造影可見單側輸卵管通暢，B超可見盆腔包塊體積縮小;未見療效：癥狀無改善，輸卵管造影可見雙側不通，B超可見盆腔包塊未吸收[3]。

治療前與治療3個月后患者的子宮內膜厚度變化，經視覺模擬量表（VAS）測評疼痛度，分值介于0～10分，劇痛計10分，無痛計0分[4]。治療前與治療3個月后于清晨空腹狀態下抽取患者靜脈血3 mL，利用放射免疫法檢測血清卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH），利用化學發光法檢測雌二醇（E2）[5]。治療3個月后，評價患者的輸卵管通暢率（插管并推注液體，未發現阻力，注射10～20 mL的亞甲藍可見液體經傘端大量流入盆腔）[6]、妊娠率（B超可見孕囊）、復發率（B超檢出EMT新病灶，或再次出現經期下腹痛和痛經等典型癥狀，復查結果一致于初發診斷結果）。記錄治療期間的乏力、失眠、頭痛和胃部不適等不良反應。隨訪10個月，觀察患者的妊娠結局，包括良好結局（自然分娩與剖宮產）和不良結局（自然流產、宮外孕）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者總有效率比較

A組的總有效率為96.00%，高于B組的70.83%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者子宮內膜厚度和VAS評分比較

治療前，兩組子宮內膜厚度和VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療3個月后，A組的子宮內膜厚度小于B組，A組的疼痛評分低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者性激素水平比較

治療前，兩組各項性激素水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療3個月后，A組的性激素水平均低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者治療預后情況比較

A組的輸卵管通暢率高于B組，復發率接近于B組，妊娠率高于B組，輸卵管通暢率和妊娠率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組患者不良反應發生情況比較

A組的不良反應總發生率略高于B組，差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

2.6 兩組患者妊娠結局比較

A組的良好妊娠結局率高于B組，不良妊娠結局率低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

EMT的致病因素有盆腔內環境紊亂、盆腔組織多程度粘連、子宮內膜功能改變及卵巢功能異常等，其發病過程受內分泌和免疫因素等影響。基于以上發病機制，其在合并不孕癥時病情相對復雜。該合并癥的病因主要與輸卵管等生殖系統機械性因素、內分泌與排卵等生理性因素相關。該合并癥的病程較長，患者長時間遭受身心折磨，極容易導致心理性疾病，需要進行及時治療。手術是該合并癥的首選療法，可以在確診該合并癥后擬定針對性手術方案，治療目標是將EMT病灶完全清除，有效松解粘連，恢復盆腔結構與生理功能，進而提升受孕可能性。手術成功的關鍵是堅持顯微手術治療理念，完好恢復卵巢等生殖系統解剖結構，確保血管網完整，避免二次粘連[7-8]。基于以上理念，臨床多采取腹腔鏡手術，其創傷性小，對于生理結構的干擾性小，便于術后康復[9]。臨床實踐證實，腹腔鏡手術能夠有效根治EMT病灶，但對于不孕癥的改善效果有限，且EMT患者的血液和腹腔液中含有多種炎癥細胞，如白細胞介素、腫瘤壞死因子等[10-11]。同時伴有谷胱甘肽過氧化物酶含量顯著降低等表現，這會對胚胎以及卵子造成毒性作用。為此，臨床建議在術后聯合促性腺激素有效釋放激素激動劑（Gonado-tropin-releasing hormone agonist，GnRHa）[12]。孕三烯酮是應用率較高的GnRHa藥物，其治療功效為抗雌激素與孕激素，其所含有的雄激素活性可以減少促性腺激素的實際釋放量，有效抑制卵巢的分泌能力，進而降低血液中的孕/雌激素水平。該藥物可高效作用在子宮內膜部位，進而發揮抗孕/雌激素效應，加快子宮內膜的萎縮過程[13-14]。但其長期用藥可能會影響卵巢功能，建議用藥時間為3～6個月，本研究用藥3個月，未見卵巢功能受損[15]。在用藥前需要先明確了解患者的用藥史和既往病史，確保患者無用藥禁忌。用藥過程中應嚴格監測患者反應，若有異常立即處理，預防不良事件發生。

A組的總有效率為96.00%，高于B組的70.83%，差異有統計學意義（P<0.05）。治療3個月后，A組的子宮內膜厚度較B組縮小，疼痛評分較B組降低，性激素水平較B組下降，差異有統計學意義（P<0.05）。A組的輸卵管通暢率為88.00%，高于B組的54.17%;A組的妊娠率為68.00%，高于B組的37.50%，差異有統計學意義（P<0.05）。A組的復發率為4.00%，B組為8.33%;A組的不良反應總發生率為12.00%，B組為8.33%，差異無統計學意義（P>0.05）。A組的良好妊娠結局率為88.24%，高于B組的44.44%;A組的不良妊娠結局率為11.76%，低于B組的55.56%，差異有統計學意義（P<0.05）。EMT患者多伴有痛經等表現，會使子宮呈不均勻性增大改變，且患者的月經周期紊亂，也可能導致子宮內膜增厚。腹腔鏡手術可以排除子宮內膜增厚原因，進而降低其厚度。EMT患者多伴有疼痛和性激素分泌紊亂等表現，腹腔鏡手術的微創性可以減輕痛感，而術后使用孕三烯酮治療可以調節激素分泌。兩種治療方式聯合可以疏通輸卵管，進而提高妊娠成功率。且孕三烯酮的臨床用藥時間較長，經驗豐富，具有明確的用藥方法指導，不容易導致不良反應，可以優化妊娠結局。

綜上所述，腹腔鏡手術+孕三烯酮治療可以作為EMT伴不孕癥的首選療法，可以快速降低雌激素數值，聯合腹腔鏡手術可以改善子宮功能，改善預后，且不會增加不良反應，可行性高。

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（收稿日期：2021-05-22）