針灸辨證治療結(jié)合經(jīng)顱磁刺激對(duì)面癱患者癥狀改善、肌電圖及預(yù)后的影響

梁莉娜，強(qiáng)鋒

延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科1、中醫(yī)科2，陜西 咸陽(yáng) 712000

周圍性面癱是神經(jīng)內(nèi)科常見的疾病，主要表現(xiàn)為上下眼瞼無(wú)法閉合完全、口角出現(xiàn)歪斜、額紋淺甚至消失等。由于該病對(duì)患者的容貌外觀會(huì)造成較大的負(fù)面影響，許多患者在疾病期間往往承受著巨大的心理壓力，不利于身心健康的良好發(fā)展[1]。目前對(duì)于此類病癥，西醫(yī)多采用抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及激素藥物等治療，但由于患者病情反復(fù)且易對(duì)激素藥物敏感，其治療效果往往不夠理想。大量研究表明，針刺治療面癱有較好的臨床療效，有益于面神經(jīng)功能的恢復(fù)[2-3]。同時(shí)，經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)治療作為一種無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)的綠色治療方法，能夠通過(guò)特定的刺激模式改善患者的神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)，已廣泛用于精神分裂癥、腦卒中患者神經(jīng)功能康復(fù)等領(lǐng)域，但應(yīng)用于面癱治療的相關(guān)報(bào)道較少[4-5]。本研究旨在探討針灸辨證治療結(jié)合TMS對(duì)面癱患者癥狀改善、肌電圖及預(yù)后的影響，以期為面癱的醫(yī)治尋求新的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2019 年 5 月至 2020 年 4 月延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的86 例周圍性面癱患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各43 例。對(duì)照組中男性24 例，女性19 例；年齡26～67 歲，平均(47.15±9.58)歲；病程1～14 d，平均(7.42±2.71) d。觀察組中男性 23 例，女性 20 例；年齡27～68歲，平均(47.76±9.41)歲；病程1～14 d，平均(7.26±3.05)d。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者了解本研究并同意參與。

1.2 診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷參照《現(xiàn)代中醫(yī)臨床診斷學(xué)》[6]中“口僻”，癥見口角歪斜，日久不愈，眼閉不實(shí)，面肌無(wú)力并脹感明顯，飲水、進(jìn)餐時(shí)易漏水或滯留食物；辨證分型參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]及相關(guān)文獻(xiàn)[8]，中醫(yī)辨證分型為風(fēng)寒外襲型(有受涼史，多在浴后或汗后當(dāng)風(fēng)引發(fā)，可無(wú)明顯伴發(fā)癥狀或伴風(fēng)寒表證)、氣血不足型(體質(zhì)索弱或久病后發(fā)病，常伴乏力體倦，唇舌色淡，面色無(wú)華，舌淡，脈細(xì))、肝膽濕熱型(常伴口苦，心煩，大便不利，舌紅苔黃厚膩，脈弦數(shù))。西醫(yī)診斷參考《神經(jīng)病學(xué)》[9]中特發(fā)性面神經(jīng)麻痹。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且行顱腦CT 等檢查排除其他疾??；②年齡18～70 周歲；③均為首次發(fā)病、單側(cè)癱瘓；④發(fā)病時(shí)間≤2 周；⑤入組前未接受過(guò)強(qiáng)刺激治療；⑥面部皮膚無(wú)潰破、感染、瘢痕等，無(wú)肢體障礙及癲癇病史；⑦意識(shí)清晰，能正常溝通交流，自愿配合檢查。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)于腮腺炎、中耳炎、顱底腦膜炎等其他疾病的面癱；②中樞性面癱、Hunt 綜合征；③因外傷、手術(shù)損傷、腫瘤、腦干病變等所致的周圍性面癱；④針刺不耐受；⑤嚴(yán)重心、肺等重要臟器功能障礙；⑥妊娠、哺乳期女性；⑦嚴(yán)重高血壓、代謝系統(tǒng)疾病。

1.5 治療方法 兩組患者均予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及對(duì)癥治療，包括口服潑尼松、維生素B 及地巴唑等。對(duì)照組給予針灸辨證治療，以面局部穴位為主，選頰車、地倉(cāng)、陽(yáng)白、魚腰、攢竹、迎香、瞳子髎、人中、承漿，每次選擇3～5個(gè)穴位輪流針刺，采用0.5寸針多針淺刺，手法宜輕柔。根據(jù)患者情況配合其他穴位治療：風(fēng)寒外襲型加刺大椎穴后在風(fēng)門穴、大椎穴處加拔火罐；氣血不足型取百會(huì)、足三里、合谷、氣海；肝膽濕熱型加行間、肝俞、日月、期門。1次/d，10次為一個(gè)療程，休息2 d 再行下一個(gè)療程。觀察組給予針灸辨證治療結(jié)合TMS治療，先采用依瑞德YRD CCY-Ⅱ型磁場(chǎng)刺激儀行TMS治療，具體操作如下：患者取平臥位，全身放松，選擇直徑12.5 cm的圓形線圈，磁刺激區(qū)域?yàn)榛颊呙姘c雙側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的頭面部代表區(qū)及患側(cè)面神經(jīng)出口，選用5 Hz頻率、75%運(yùn)動(dòng)閾值，刺激2 s、間歇3 s，共1 200 個(gè)脈沖，每部位每次治療 10 min，1 次/d，10 次為一個(gè)療程，休息2 d 再行下一個(gè)療程。于TMS 治療結(jié)束后休息30 min，再進(jìn)行針灸辨證治療，操作手法同對(duì)照組。兩組患者均治療兩個(gè)療程。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)將臨床療效劃分為4 個(gè)等級(jí)：①治愈，癥狀體征消失，口角無(wú)歪斜，眼瞼閉合良好；②顯效，外觀基本正常，靜觀時(shí)表情肌無(wú)異常，運(yùn)動(dòng)時(shí)明顯改善；③有效，癥狀好轉(zhuǎn)，但閉目、額紋、示齒功能尚未完全復(fù)常；④無(wú)效，癥狀體征無(wú)好轉(zhuǎn)。有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 ①面神經(jīng)功能：于治療前后，采用House-Braekmann(H-B)面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[11]評(píng)估患者面神經(jīng)功能情況，該量表包括大體觀、靜止?fàn)顟B(tài)、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)共3個(gè)方面，總分1～6分，分?jǐn)?shù)越低提示面神經(jīng)功能越好。②肌電圖：于治療前后參照相關(guān)文獻(xiàn)[12]應(yīng)用肌電誘發(fā)電位儀(美國(guó)尼高力公司)進(jìn)行肌電圖檢測(cè)，包括面神經(jīng)潛伏期(latency)、面神經(jīng)波幅(Amp)。③預(yù)后：于治療結(jié)束后，采用面部殘疾指數(shù)(Facial Disability Index，F(xiàn)DI)量表[13]評(píng)估患者預(yù)后情況，該量表包括與面神經(jīng)功能相關(guān)的軀體功能和社會(huì)生活功能兩個(gè)部分，軀體功能評(píng)分總分30 分，分?jǐn)?shù)越大提示軀體功能越好；社會(huì)生活功能評(píng)分總分40分，分?jǐn)?shù)越小提示面癱對(duì)患者社會(huì)活動(dòng)能力影響越小，患者生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。④不良反應(yīng)：觀察治療期間不良反應(yīng)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料先行正態(tài)性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)性且方差齊，符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的治療總有效率為90.70%，明顯高于對(duì)照組的74.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.975，P=0.047＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的H-B 評(píng)分比較 治療后，兩組患者的H-B 評(píng)分較治療前明顯下降，且觀察組治療后的H-B評(píng)分明顯低于對(duì)照組同期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后H-B評(píng)分比較

表2 兩組患者治療前后H-B評(píng)分比較

例數(shù)43 43 t值12.048 5.788 P值0.001 0.001組別觀察組對(duì)照組t值P值治療前3.69±0.83 3.56±0.79 0.744 0.459治療后1.84±0.57 2.64±0.68 5.912 0.001

2.3 兩組患者治療前后的肌電圖變化比較 兩組患者治療后的Amp明顯上升，Latency明顯下降，且觀察組上升/下降程度明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的肌電圖變化比較

表3 兩組患者治療前后的肌電圖變化比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)Amp(mV) Latency(ms)43 43觀察組對(duì)照組t值P值治療前0.63±0.15 0.61±0.18 0.560 0.577治療后1.14±0.35a 0.86±0.26a 4.211 0.001治療前5.59±1.05 5.54±1.13 0.213 0.832治療后4.38±0.92a 5.03±1.01a 3.120 0.002

2.4 兩組患者治療后的FDI 量表評(píng)分比較 治療后，與對(duì)照組比較，觀察組患者的軀體功能評(píng)分明顯更大，社會(huì)功能評(píng)分明顯更小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后的FDI量表評(píng)分比較

表4 兩組患者治療后的FDI量表評(píng)分比較

例數(shù)43 43組別觀察組對(duì)照組t值P值軀體功能23.75±4.24 19.93±4.09 4.252 0.001社會(huì)功能7.76±2.18 11.04±2.56 6.397 0.001

3 討論

面癱是臨床常見病，西醫(yī)認(rèn)為其病理基礎(chǔ)主要為面神經(jīng)水腫，髓鞘腫脹、脫失[14]。患者常驟然起病，若未能盡快采取合適的治療措施，極易遺留后遺癥或造成疾病反復(fù)、久治難愈[15]。因此，如何提升面癱的治療效果、改善患者預(yù)后已成為當(dāng)下十分重要的課題。

中醫(yī)將面癱稱為“口僻”，其病機(jī)在于正氣不足，脈絡(luò)空虛，故機(jī)體抗御風(fēng)寒、風(fēng)熱等外邪的能力較差，外邪侵襲面部經(jīng)絡(luò)后易阻礙氣血運(yùn)行、流通，使面部經(jīng)筋缺乏濡養(yǎng)[16]。針灸辨證治療是基于不同患者的不同病因病機(jī)辨證治療的一種方法，其更具針對(duì)性，在治療面癱上取得了一定成效[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后的H-B評(píng)分較治療前明顯下降，但觀察組下降程度大于對(duì)照組，且臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，提示單獨(dú)使用針灸辨證治療或結(jié)合TMS療法對(duì)于治療面癱均有一定效果，但針灸辨證治療結(jié)合TMS療法更有利于提升臨床療效、改善患者面部異常等癥狀，這可能是由于兩種治療方法聯(lián)合應(yīng)用發(fā)揮了一定的協(xié)同作用。TMS 是近年來(lái)備受關(guān)注的一種非侵入性腦刺激技術(shù)，由于其無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)，易被患者接受。研究證實(shí)，TMS 不僅能產(chǎn)生局部刺激效應(yīng)，還能夠從刺激部位投射至其他中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)以及周圍神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而產(chǎn)生遠(yuǎn)隔效應(yīng)，兩種機(jī)制共同影響機(jī)體整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)功能[18]。一方面，針刺能夠幫助調(diào)整大腦運(yùn)動(dòng)皮層之間的功能重組，另一方面，TMS 能對(duì)利用磁刺激影響神經(jīng)電活動(dòng)，促使患者大腦皮層的興奮性改變，兩者共同作用進(jìn)一步促進(jìn)了面區(qū)的功能恢復(fù)，因而臨床癥狀恢復(fù)更佳[19]。

肌電圖檢查是一種操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的電生理評(píng)價(jià)方法，能反映肌肉生理、生化等方面的改變，Latency及Amp 指標(biāo)的變化能一定程度反映患者的面神經(jīng)功能損傷程度，一般而言，Latency延長(zhǎng)或Amp降低多提示神經(jīng)功能損傷加重[20]。本研究觀察到，兩組治療后患者的Amp明顯增大，Latency明顯縮短；且觀察組上升/下降程度大于對(duì)照組，提示患者接受針灸辨證治療結(jié)合TMS療法后肌電圖檢查結(jié)果趨于正常，效果明顯優(yōu)于單一使用針灸辨證治療患者，進(jìn)一步證實(shí)了聯(lián)合療法有利于臨床癥狀的改善。本研究結(jié)果還顯示，觀察組治療后的軀體功能、社會(huì)功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組同期，提示針灸辨證治療結(jié)合TMS有益于提升面癱患者軀體功能及生活活動(dòng)能力，對(duì)預(yù)后改善方面更具優(yōu)勢(shì)。推測(cè)其原因可能有以下幾點(diǎn)：①針灸辨證治療結(jié)合TMS 治療不僅發(fā)揮了普通針刺促進(jìn)了血液及淋巴循環(huán)的效用，還利用磁刺激手段進(jìn)一步增強(qiáng)了對(duì)面神經(jīng)的良性刺激，兩者協(xié)同作用更有益于炎性滲出物的吸收，從而使患者軀體功能恢復(fù)更佳；②患者臨床癥狀得以有效改善后大大緩解了心理負(fù)擔(dān)，降低了疾病對(duì)正常工作、生活的影響，從而使患者生活活動(dòng)能力得以提升，最終達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。此外，治療期間僅1 例觀察組患者出現(xiàn)短暫性頭暈，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示針灸辨證治療結(jié)合TMS 安全性較優(yōu)，患者耐受性良好。

綜上所述，針灸辨證治療結(jié)合TMS有益于改善面癱患者臨床癥狀及肌電圖指標(biāo)，提高臨床療效及患者預(yù)后情況，且患者耐受性良好。