血清TNF-α、IFN-γ表達對后腹腔鏡腎癌部分切除術患者預后的預測價值

王晨青，索杰，羅曉輝，王波，黃曉東，王進

寶雞市中心醫院泌尿外科，陜西 寶雞 721000

腎癌是腎實質中泌尿小管上皮細胞惡性病變所致的一類惡性腫瘤[1]。流行病學顯示，腎癌發病率約為成人惡性腫瘤的2%～3%，而在成人腎臟系統惡性腫瘤中的占比高達80%～90%[2]。目前，公認可治愈腎癌的首選治療方式為外科手術[3]。早期、中期腎癌患者預后較好，晚期腎癌患者預后往往較差，此外，早期、中期腎癌患者術后尚無有效方法來預防復發或轉移[4]。研究表明，血清腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、干擾素-γ(IFN-γ)等細胞因子可能與腎癌的預后有關，但目前缺乏預測腎癌患者術后預后的有效指標[5]。本研究旨在探討血清TNF-α、IFN-γ表達對后腹腔鏡腎癌部分切除術患者預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年3 月至2017年3月間于寶雞市中心醫院行后腹腔鏡腎癌部分切除術的79 例早、中期腎癌患者的臨床資料。納入標準：①均符合世界衛生組織(WHO)關于腎癌的診斷標準，且經實驗室、影像學、病理學檢查等確診為早、中期腎癌；②年齡≤75 歲；③僅接受后腹腔鏡腎癌部分切除術治療；④預計生存期≥3 年。排除標準：①晚期腎癌；②合并嚴重心、肝、肺功能障礙；③合并其他惡性腫瘤；④術前接受其他方式治療；⑤合并腎結石、腎結核、腎良性腫瘤、腎感染性疾病；⑥合并甲狀腺功能異常、自身免疫病；⑦拒絕或中途退出隨訪者。另選取71例同期體檢正常志愿者為對照組。

1.2 手術方法 所有患者采用后腹腔鏡下腎癌部分切除術。具體方法：常規鋪巾全麻，囑患者取健側臥位，將腰橋抬高，在肋脊角的第12 肋緣下端處斜切，以氣囊法擴充后腹腔，置腹腔鏡。將腹膜外脂肪游離，并清除腎周圍脂肪，觀察患側腎臟是否存在術前CT 掃描未檢出的腫瘤病灶。然后將腎動脈分離、阻斷，獲取熱缺血時長，于距腫瘤周圍0.5～1.0 cm處將腫瘤切除，切除腫瘤組織后觀察腫瘤包膜完整性及腎集合系統損傷程度，最后連接、縫合缺損腎實質，并重建腎臟。縫合完畢立即予以腎臟血供恢復。充分止血，并放置腹膜后引流管，于第12 肋緣切口處取出病理樣本送檢，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標與檢測方法 收集A 組和B 組患者的性別、年齡、病程、體質量指數(BMI)、腫瘤類型、臨床分期、病理分級、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)等以及對照組的性別、年齡、病程、BMI、Scr、BUN等基線資料。抽取3 mL 受檢者清晨空腹狀態外周血，3 500 r/min，離心15 min，分離血清，-80℃冷存待檢。ELISA法檢測樣本中TNF-α、IFN-γ水平，試劑盒由Abcam(上海)貿易有限公司，嚴格按照試劑盒說明書操作，并采用全波長酶標儀(美國ThermoFisher公司產，型號為Multiskan Sky)于450 nm 波長下測定吸光度(OD值)，并以標準曲線計算血清樣本中TNF-α、IFN-γ濃度。

1.4 隨訪 Ⅰ期、Ⅱ期腎癌患者手術后每3～6個月隨訪1次，連續3年。Ⅲ期腎癌患者手術后每3個月隨訪1次，連續2年，第3年每6個月隨訪1次。隨訪內容：(1)腹部CT和/或腹部超聲檢查；(2)胸部CT或胸部X線片檢查；(3)術前異常的血常規、血生化指標復查；(4)體格檢查；(5)病史詢問。本研究79 例腎癌患者均完成隨訪，根據隨訪結果分為預后良好組58 例(無復發轉移，A組)，均無復發、遠處轉移情況。預后較差組21 例(復發轉移，B 組)，6 例復發，15 例遠處轉移：7 例肺轉移、3例骨轉移、1例肝轉移、1例腎上腺轉移、1例皮膚轉移、1例腦轉移、1例其他部位轉移。

1.5 統計學方法 應用SPSS22.0 統計學軟件分析數據。計數資料組間采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料呈正態分布，以均數±標準差表示，三組間比較采用單因素方差分析，兩兩對比采用LSD-t檢驗；等級資料采用Mann-Whitney U檢驗；預測價值采用受試者工作特征(receiver operator characteristic curve，ROC)曲線評估，曲線下面積(area under curve，AUC)＜0.7 為預測價值低，0.7≤AUC≤0.9 為預測價值中等，AUC＞0.9 為預測價值高，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組受檢者的基線資料比較 三組受檢者的性別、年齡、BMI 比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；A組與B組患者的病程、腫瘤類型、臨床分期、病理分級比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；A 組和B組患者的Scr、BUN明顯高于對照組，且B組明顯高于A組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 三組受檢者的基線資料比較

表1 三組受檢者的基線資料比較

注：與對照組比較，aP＜0.05；A組與B組比較，bP＜0.05。

基線資料性別(男/女)年齡(歲)病程(年)BMI(kg/m2)腫瘤類型透明細胞癌乳頭狀腎細胞癌臨床分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期病理分級1級2級3級Scr(μmol/L)BUN(mmol/L)A組(n=58)38/20 62.62±11.65 1.66±0.36 22.65±3.22 B組(n=21)14/7 62.70±11.72 1.75±0.41 22.27±2.88 49(84.48)9(15.52)16(76.19)5(23.81)11(18.97)18(31.03)29(50.00)3(14.29)7(33.33)11(52.38)19(32.76)30(51.72)9(15.52)102.69±13.28ab 9.67±2.26ab對照組(n=71)47/24 61.82±12.18-23.62±3.47 Fisher/F/Z值0.047 0.089 0.946 2.073 P值1.000 0.915 0.347 0.129 0.506 0.2410.890 1.2850.520 9(42.86)8(38.10)4(19.05)118.29±22.90a 11.26±2.89a 71.61±10.46 7.35±1.44 130.725 39.015＜0.01＜0.01

2.2 三組受檢者的血清TNF-α、IFN-γ表達水平比較 A 組和B 組患者的血清TNF-α、IFN-γ表達水平明顯低于對照組，且B組明顯低于A組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 三組受檢者血清TNF-α、IFN-γ表達水平比較

表2 三組受檢者血清TNF-α、IFN-γ表達水平比較

注：與對照組比較，aP＜0.05；A組與B組比較，bP＜0.05。

組別A組B組對照組F值P值例數58 21 71 TNF-α(pg/mL)3.68±1.18ab 2.09±0.61a 5.06±1.42 51.747＜0.001 IFN-γ(pg/mL)6.88±1.68ab 5.26±1.06a 8.04±2.25 18.463＜0.001

2.3 血清TNF-α、IFN-γ表達水平對后腹腔鏡腎癌部分切除術患者預后的預測價值 ROC 曲線分析顯示，血清TNF-α、IFN-γ預測后腹腔鏡腎癌部分切除術預后的AUC 為0.814、0.843，預測價值中等；TNF-α為1.956 pg/mL、IFN-γ為5.685 pg/mL時為最佳臨界值，預測敏感度、特異度：TNF-α為79.5%、52.4%，IL-17 為89.7%、66.7%，具有一定預測價值。將TNF-α、IFN-γ納入Logistic回歸模型，并根據兩項聯合=TNF-α+(0.767/2.397)aIFN-γ，統計分析得出兩項聯合預測AUC 為0.901，敏感度、特異度為91.9%、81.0%，均高于TNF-α、IFN-γ單項檢測，提示聯合預測價值較高，見表3和圖1。

圖1 血清TNF-α、IFN-γ表達水平預測后腹腔鏡腎癌部分切除術預后的ROC曲線

表3 血清TNF-α、IFN-γ表達水平對后腹腔鏡腎癌部分切除術預后的預測價值

3 討論

腎癌發病機制尚未完全探明，目前已知的影響因素包括吸煙、肥胖、遺傳、高血壓以及降壓治療等[6]。腎部分切除術適用于早中期腎癌患者，而腎部分切除術可分為傳統開放性手術及后腹腔鏡手術，前者的創傷大且術后并發癥風險高，術后恢復緩慢，故臨床多采用后腹腔鏡腎部分切除術[7]。早、中期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期)腎癌患者術后5年生存率分別可達到92%、86%、64%，而晚期(Ⅳ期)患者則為23%，因而腎癌患者預后存在較大差異[8]。目前，尚無有效預測腎癌患者術后預后的特異性指標，為此本文研究血清TNF-α、IFN-γ在后腹腔鏡腎癌切除術患者預后評估中的價值，以期為臨床腎癌預后的風險模型構建提供依據。

徐虎等[9]研究表明，惡性腫瘤患者免疫功能是其預后獨立預測因素。T細胞介導細胞免疫過程在機體對抗腫瘤效應方面扮演關鍵角色，其調節細胞免疫對病毒感染導致的腫瘤亦有效[10]。而人類T細胞又分為殺傷 T 細胞(Tc)、輔助 T 細胞(Th)，而 Th 又分為 Th1、Th2，Th1細胞會分泌TNF-α、IFN-γ、IL-2等細胞因子，而Th2細胞則分泌IL-4、IL-6、IL-10等細胞因子[11]。正常情況下，Th1 細胞通過分泌IFN-γ刺激自然殺傷細胞(NK)，并激活單核細胞及巨噬細胞介導殺傷腫瘤細胞作用，促使腫瘤細胞凋亡。IFN-γ可通過調控腎癌細胞中的相關基因來促進腎癌細胞中的癌胚抗原黏附因子的表達，從而發揮抑制腫瘤細胞增殖作用。本研究結果表明，A 組和B 組患者的IFN-γ水平均低于健康對照組，且預后不良的B組患者水平低于預后較好的A組患者，提示IFN-γ水平越低，腎癌患者的預后越差。而TNF-α可誘導分泌多種細胞因子，并通過促進腎癌組織中的內皮細胞黏附、基質金屬蛋白酶表達及成纖維細胞增殖等來促進腎癌的發生、進展[12]。GRAHAM 等[13]報道結果表明腎癌患者血清TNF-α表達水平明顯低于健康志愿者，且TNF-α表達水平與腫瘤分期呈負相關，即隨著腫瘤分期增加，TNF-α表達水平降低；而TANG等[14]研究表明，腫瘤分期為腎癌患者預后的獨立危險因素，分期越高預后越差。本研究結果表明，A 組和B 組患者的TNF-α水平均低于健康對照組，且預后不良的B組患者水平低于預后較好的A組患者，提示TNF-α水平越低，腎癌患者的預后越差。

本研究結果表明，后腹腔鏡腎癌部分切除術術后預后較差及預后較好的患者間的血清TNF-α、IFN-γ表達水平存在顯著差異，表明血清TNF-α、IFN-γ表達水平可能與患者的預后有關[15]。進一步行ROC 曲線分析，結果表明，血清TNF-α、IFN-γ預測腎癌患者預后的AUC 分別為0.814、0.843，且當TNF-α、IFN-γ水平低于1.956、5.685 pg/mL時提示患者預后較差；而血清TNF-α、IFN-γ聯合檢測時預測腎癌術后預后的AUC為0.901，敏感度、特異度為91.9%、81.0%，均高于單項檢測，提示聯合檢測的預測價值更高。

綜上所述，后腹腔鏡腎癌部分切除術患者血清TNF-α、IFN-γ水平表達低者，預后不良發生率越高。