BiPAP無創通氣輔治對重度子癇前期合并AHF患者血氣分析指標及預后的影響

馮思思，常亮

1.陜西省第四人民醫院婦產科，陜西 西安 710043；2.西安國際醫學中心醫院急診科，陜西 西安 710100

重度子癇前期(severe preeclampsia，SPE)是妊娠期特有疾病之一，患者血壓可在短時內迅速上升，并出現肝腎功能指標異常等，患者主要表現為惡心、頭疼及持續性的上腹部疼痛[1-2]。SPE可合并急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)，以心肌收縮力下降及心臟后負荷增大為特征，對產婦及胎兒健康的影響巨大，是導致子癇前期患者死亡、影響新生兒結局的重要因素之一[3]。因此，早期實施合理有效的治療對于改善SPE 并發AHF患者有重要意義。目前臨床多以解痙、利尿、強心等藥物聯合使用來改善SPE合并AHF患者的癥狀，但此類方法難以快速糾正患者的低氧血癥。雙水平氣道正壓(bi-levle positive airway pressure，BiPAP)無創通氣輔助治療能迅速改善肺通氣功能和低氧血癥，對于改善患者預后可能具有積極意義[4]。然而，目前關于BiPAP 無創通氣輔治對SPE 合并AHF 患者血氣分析指標、預后影響的報道較少。本文將進一步明確BiPAP 無創通氣輔治在SPE 合并AHF 中的應用價值，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：①所有患者均符合2013 年《婦產科學》[5]中SPE 的相關診斷及2017年《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南》[6]中AHF相關診斷標準；②呼吸困難，動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)＜60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)＜60 mmHg，動脈血氧飽和度(oxygen saturation，SaO2)＜90%；③血流動力學穩定；④無機械通氣使用禁忌證，能配合無創機械通氣；⑤既往無慢性高血壓、腎病或心臟病史；⑥臨床資料完整。排除標準：①嚴重意識障礙、自主呼吸障礙或呼吸窘迫者；②嚴重心律失常、心源性休克者；③需要氣道保護或呼吸機治療不耐受者；④上消化道出血、反復嘔吐、面部畸形等嚴重影響面罩使用者；⑤病情加重改行氣管插管有創通氣治療者；⑥臨床資料不完整者。

1.2 一般資料 回顧性分析2017 年5 月至2019年5月陜西省第四人民醫院收治且符合以上納入和排除標準的140 例SPE 合并AHF 患者的臨床資料。患者年齡24～43 歲，平均(34.07±3.09)歲；孕周27～39 周，平均(34.37±1.48)周；初產婦32例，經產婦108例；單胎130 例，多胎10 例。根據是否使用BiPAP 無創通氣輔助治療將所有患者分為對照組66例(未使用BiPAP無創通氣輔助治療)和觀察組74例(使用BiPAP無創通氣輔助治療)。本研究經醫院道德倫理委員會批準。

1.3 治療方法 對照組常規SPE 合并AHF 對癥治療，包括解痙、鎮靜、降壓、糾正電解質、吸氧、強心、利尿、擴血管等治療措施，適時終止妊娠。觀察組在常規治療上聯合BiPAP 無創通氣輔助治療，BiPAP 具體操作方法：采用美國飛利浦偉康BiPAP S/T呼吸機，通氣模式選擇自主呼吸或定時模式S/T 模式，呼吸頻率14～18次/min，起始吸氣壓力6～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，起始呼氣壓力2～4 cmH2O，每隔10 min 以2 cmH2O 遞增，分別增至8～16 cmH2O、4～8 cmH2O，吸氣時間0.8～1.2 s，氧流量4～7 L/min。呼吸機使用過程中，密切監測患者病情變化，調節呼吸機參數直至呼吸穩定，待病情緩解后逐漸降低吸氣壓力、呼氣壓力和氧流量直至脫機。若患者行BiPAP無創通氣輔助治療3～4 h后缺氧狀態仍未糾正，可改用有創通氣治療，以避免延誤病情。

1.4 觀察指標 采取回顧性研究的方法，制定統一的臨床研究表，對納入患者的臨床資料進行逐份詳細閱讀，收集匯總相關信息，包括兩組患者的年齡、孕周、胎次、血氣分析指標、臨床癥狀改善情況、住院時間、產科并發癥及圍生兒結局等。血氣分析指標包括pH值、PaO2、PaCO2、SaO2。臨床癥狀包括呼吸困難、肺啰音。

1.5 統計學方法 應用SPSS22.0 軟件對所得數據進行分析，計量資料均以均數±標準差表示，對計量資料首先進行正態性檢驗，如果各組均滿足正態性且兩組間方差齊，采用兩樣本獨立t 檢驗比較兩組間差異性，采用配對t檢驗比較組內兩時間點差異；計數資料均以率(%)表示，分類資料分析比較采用χ2檢驗；以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者在年齡、孕周、胎次、單/多胎等一般資料方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者治療前后的血氣分析指標比較 治療后，兩組患者的pH值略有提升，但差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的PaO2、SaO2指標明顯提升，PaCO2指標明顯下降，且觀察組治療后的PaO2、SaO2指標明顯高于對照組，PaCO2指標明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的血氣分析指標比較

表2 兩組患者治療前后的血氣分析指標比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

時間治療前組別觀察組對照組治療后 觀察組對照組例數74 66 t值P值74 66 t值P值pH值7.33±0.09 7.32±0.12 0.561 0.575 7.36±0.13 7.35±0.11 0.488 0.626 PaCO2(mmHg)52.75±3.03 53.24±3.17 0.935 0.352 39.06±3.15a 47.67±3.81a 14.628 0.000 1 SaO2(%)80.34±4.19 81.03±4.22 0.969 0.334 96.72±2.34a 92.56±2.49a 10.188 0.000 1 PaO2(mmHg)53.89±5.19 54.37±5.27 0.542 0.588 88.96±5.16a 79.18±5.82a 10.467 0.001

2.3 兩組患者治療后的臨床癥狀和住院時間比較 治療后，觀察組患者中呼吸困難減輕及肺啰音消失的比率均明顯高于對照組，且觀察組住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后的臨床癥狀和住院時間比較

2.4 兩組患者的并發癥及圍生兒結局比較 觀察組患者出現產后出血、胎兒窘迫及新生兒窒息的總發生率為16.22%，明顯低于對照組的30.30%，差異有統計學意義(χ2=3.926，P=0.048＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發癥及圍生兒結局比較(例)

3 討論

妊娠期內，孕產婦的循環系統會隨妊娠進展而發生變化，胎盤循環建立，母體代謝提升，因而對氧及循環血液的需求也大幅增大，在血流動力學、血容量等方面表現出一系列變化[7]。SPE 是妊娠期特有的一種疾病，可合并多器官功能受損，而SPE 患者心功能受損常引發AHF，其在SPE 患者中的發病率為2%～8%，對母嬰造成的危害性極大，甚至導致母嬰死亡[8-9]。

研究顯示，患者全身小動脈的持續痙攣而引發的血壓升高及外周阻力的增大是造成SPE 發生AHF 的主要原因，而SPE 合并AHF 患者的心肌嚴重供血不足、心臟間質細胞水腫及心肌收縮力下降等亦造成病情進一步惡化[10-12]。現階段，臨床對于AHF 的常規治療主要包括利尿、吸氧及血管擴張，對于誘因或基礎疾病明確者還應對其基礎疾病采取積極治療，對于PaO 低于60 mmHg 或SaO2低于90%者則推薦高流量吸氧以糾正低氧血癥[13]。無創通氣是指無需建立氣管插管等人工氣道的一種機械通氣方法，BiPAP 則屬于一種氣道內正壓通氣模式，可經鼻(面)罩進行吸氧治療[14]。湯智勤等[15]研究顯示，對急性左心衰竭患者加予BiPAP 無創通氣輔助有利于提高患者的氧合指數，改善肺泡的水腫，糾正心衰。謝勝等[16]研究報道，BiPAP無創通氣輔助治療急性左心衰竭并低氧血癥患者療效確切，可顯著改善患者PaO2、SaO2指標，降低氣管插管率。

本研究結果顯示，接受BiPAP 無創通氣輔助治療的 SPE 合并 AHF 患者，其 PaO2、PaCO2及 SaO2各血氣指標改善效果較未使用BiPAP無創通氣輔助治療的患者更佳，患者呼吸困難及肺啰音等臨床癥狀的改善情況也更優，住院時間得以明顯縮短，提示BiPAP無創通氣輔治有助于改善患者的血氣分析指標，減輕呼吸困難程度，加速臨床癥狀改善，對于糾正患者的低氧血癥、減輕肺水腫等具有積極意義，與既往在急性左心衰竭患者中的研究結果類似。推測BiPAP無創通氣輔治的治療效果主要通過以下機制作用：①BiPAP 作為雙水平無創通氣方式，能在吸氣、呼氣相中均發揮正力作用，有助于減輕呼吸肌肉的做功，從而避免呼吸肌疲勞；②利用較高的吸氣壓力能發揮減少呼吸功及氧耗的作用，且呼氣末正壓能對抗內源性呼吸末正壓，從而增大功能殘氣量，防止肺泡萎縮，改善肺泡的水腫，改善血氣指標，快速有效糾正低氧血癥及酸中毒，緩解心衰情況[17-18]。

另外，本研究觀察到觀察組出現產后出血、胎兒窘迫及新生兒窒息的發生率明顯低于對照組，提示BiPAP無創通氣輔治對于改善SPE合并AHF患者預后可能具有重要作用。研究顯示，胎兒宮內窘迫是新生兒窒息甚至死亡的直接原因，其主要病理變化是低氧血癥和酸中毒[19]。本研究觀察組接受BiPAP無創通氣輔助治療后，能更為快速、有效的低氧血癥及酸中毒，因而出現胎兒窘迫及新生兒窒息的比率更低。

綜上所述，BiPAP無創通氣輔治能有效改善SPE合并AHF患者血氣分析指標，加速臨床癥狀的改善，縮短住院時間，且能改善預后，值得臨床進一步研究。然而由于本研究為回顧性研究而非前瞻性研究，在收集資料時可能存在偏倚，今后的研究中應在嚴謹設計的基礎上進行非前瞻性研究，并通過更為客觀的量化指標來有效評估BiPAP無創通氣輔治的臨床價值。