25-羥基維生素D水平對類風濕關節炎相關指標的影響

付文軼，孟小善，徐男男，張 寧

0 引言

類風濕關節炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種全身性自身免疫性多因素相關的復雜疾病[1]。目前RA仍不可能治愈,其癥狀也不可能永久消失。即使多藥聯合治療，仍有患者不能達到完全緩解。因此針對RA的相關治療和預防仍需多方面的研究[2-6]。越來越多的證據表明，維生素D3除參與鈣和骨代謝外，還是免疫反應的重要調節因子[7-11]。美國內分泌學會將維生素D(VD)缺乏癥定義為25(OH)D低于20 ng/ml，而不足為20～29 ng/ml[12]。現代人因為大氣污染、戶外活動少、防曬美白等因素引起皮膚接受紫外線強度弱，經由皮膚來源VD明顯不足，VD缺乏現象普遍。VD血清水平與RA易感性，疾病活動以及潛在作用的研究結果不一致[13-22]。需要額外的大規模研究以發現VD在RA治療期間的作用。本研究探討了維生素D補充劑對RA相關指標的影響。

1 儀器與試劑

電熱恒溫培養箱(DRP-9082型);酶標儀(BIO-RAD iMarkTMMicroplate Reader);臺式離心機(himac CR 21G);Human Total 25-OH Vitamin D IVD ELISA Kit(R&D Systems);磷酸鹽緩沖液(PBS)(福州邁新生物技術開發有限公司);膽維丁乳(國藥準字：H10910070，上海信宜金朱藥業有限公司)。

2 方法

2.1 受試者招募及分組資料采集 招募2014年10月至2018年10月在我院風濕免疫科首診的類風濕關節炎患者。納入標準為1987年ACR類風濕關節炎分類標準。排除標準為近期3個月內服用VD補充劑，患有其他炎癥性疾病，甲狀腺或甲狀旁腺疾病，內分泌失調，嚴重器官功能障礙疾病的患者。相同時間招募我院體檢中心體檢的健康檢查者。本項研究遵照《赫爾辛基宣言》原則，并得到中國醫科大學附屬盛京醫院醫學倫理委員會批準。參與者均提供了書面知情同意書。對入選患者及健康對照組對象均收集血液標本于中國醫科大學附屬盛京醫院檢驗科檢測。此外，收集RA相關臨床資料，包括病程、晨僵時間、壓痛關節數、腫脹關節數、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)，血沉(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)，類風濕因子(Rheumatoid factor，RF)，抗環瓜氨酸肽(Anti-Cyclic citrullinated peptide，ACCP)，整體健康(Global health，GH)參數，雙手X線片，用以診斷疾病及RA活動度28處關節疾病活動性(Disease Activity Score 28，DAS28)評分。計算公式DAS28-CRP=0.96+0.56×sqr(TJC)+0.28×sqr(SJC)+0.36×ln(CRP+1)+0.014×GH。其中GH為“整體健康”參數，代表患者對疾病活動的自我評估，范圍0～100，其中100表示最大疾病活動。所有招募的RA患者為實驗組，健康檢查者為對照組，兩者均按照自然月記錄，以排除由于紫外線照射隨不同季節變化引起的VD水平的變化。

2.2 人血清中25(OH)D的檢測 按照R&D Systems提供的試劑盒方法檢測，所有標本試劑在實驗前進行預試驗，估測適宜的稀釋濃度。

2.3 VD干預措施 記錄RA患者和健康對照的初始25(OH)D水平后，對25(OH)D不足或缺乏的患者給予相同劑量VD補充，采用膽維丁乳15 mg，相當于VD 30萬U，口服1次補充。間隔4周后復查實驗對象血清25(OH)D水平。

3 結果

3.1 RA患者和健康人VD水平比較 2014年10月至2018年10月，共入組268例首診RA患者(RA組，男女比例1∶3.32)和295名健康對照者(對照組，男女比例1∶3.34)。兩組受試者在性別、年齡等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。入組時，RA患者25(OH)D水平低于對照組。共計44例受試者(RA組6例，對照組38例)血清25(OH)D水平正常，未應用VD制劑干預，排除出后續觀察。其余受試者接受相當于VD3劑量30萬U補充劑后，間隔4周復測血清25(OH)D水平。

表1 兩組受試者一般情況比較

入組時，RA組患者普遍存在VD不足或缺乏，對照組在1～4月、10～12月25(OH)D水平普遍偏低。1、2、6、7、8、9月，兩組血清25(OH)D水平比較差異有統計學意義(P<0.05)，其余月份差異無統計學意義(P>0.05)。VD干預后，各個月份兩組血清25(OH)D水平比較差異均有統計學意義(P<0.05)，提示補充相同劑量VD后，RA組及對照組血清25(OH)D水平差異更加顯著，對照組25(OH)D水平增加更明顯。進一步比較兩組在VD干預前后差值，RA組干預前后差值為(3.99±2.55)ng/ml，對照組為(25.39±3.96)ng/ml，提示相較于對照組，RA組同期血清25(OH)D消耗更多。見圖1。

3.2 RA患者25(OH)D水平及補充后差值與一般指標的相關性研究 應用Spearman相關性分析分別檢測RA患者初始25(OH)D水平或VD干預前后差值與連續性變量DAS28、CRP、GH、壓痛關節數、腫脹關節數、RF、ACCP的相關性，見表2。Pearson相關系數的絕對值越大，相關性越強：相關系數越接近于1或-1，相關度越強，相關系數越接近于0，相關度越弱。

結果表明，DAS28、CRP、GH、壓痛關節數、腫脹關節數與初始25(OH)D均為弱相關，而與干預前后25(OH)D差值相關性明顯，而RF和ACCP與初始25(OH)D或干預前后25(OH)D差值的相關性分析差異均無統計學意義。提示RA患者在一定時間消耗血中25(OH)D的水平與疾病的活動性指標更相關。

圖1 RA組及對照組的25-羥基VD水平比較注：*兩組比較，P<0.05

表2 初始25-羥基VD水平或VD干預前后差值與 連續性變量相關性分析

4 討論

越來越多的研究表明，VD缺乏癥是RA發展的潛在危險因素，25(OH)D水平與RA的病情相關[23-28]。有研究證實，補充VD或其類似物對RA患者有益處[20]。但仍有多項研究不明確VD水平與RA的發生及疾病活動度的相關性[17-22]。

本研究顯示，由于地理位置對紫外線強度的影響，遼沈地區RA患者和健康人VD缺乏和不足的現象均很常見。為了排除RA治療的影響，我們招募了首診且近3個月未應用VD制劑的RA患者。因VD受季節影響明顯[23]，按照自然月分類評價RA患者和健康對照組的25(OH)D水平。對于初始25(OH)D水平，并非每個自然月二者比較均有統計學意義，考慮與不同自然月份光照影響不同有關。光照相對充足的月份差異較明顯，考慮由紫外線照射引起的VD水平增高在RA患者組因消耗更多差異更加明顯。VD干預后RA患者和健康對照組25(OH)D水平差異有統計學意義，且全年每個月份均有明顯差異，考慮與在初始差異的基礎上，相同劑量VD補充后RA患者消耗明顯有關。二者VD干預前后25(OH)D水平差值差異更加明顯，表明RA組患者消耗25(OH)D水平較健康對照組更多，推測RA患者炎癥狀態可能消耗更多VD，因此，VD缺乏可能是患者患RA的結果。

進一步分析發現，干預前后25(OH)D差值與疾病活動性指標、炎癥指標、關節相關癥狀以及患者自身評價指標均有中等或強相關，而與疾病診斷相關指標無相關性。這和既往多項研究25(OH)D水平與疾病的相關性一致[24-29]。

綜上，通過臨床研究VD補充劑對RA相關指標的影響，結果表明，相對健康人，RA患者的VD不足難以糾正，推測RA患者相對健康人群消耗更多的VD，消耗的量可能與自身免疫性炎癥程度相關。因此，針對RA患者可能需要制定不同于健康人的VD補充方案。另外，由于RA患者單純應用VD治療不符合倫理，后續觀察無法排除其他藥物治療影響，未進行VD制劑補充后RA病情變化的研究。需要動物實驗或更加嚴密的臨床試驗設計，以明確VD制劑對RA患者的益處。