敘事治療與認知行為治療對失眠障礙的療效對比分析

王雀良 謝志兵 梁美玲 蔡華玲

失眠障礙是以頻繁而持續的入睡困難或睡眠維持困難并導致睡眠滿意度不足為特征的睡眠障礙。根據不同的評價標準，失眠障礙的現患率在4%～50%[1]。中國睡眠研究會2006 年在我國6個城市的人群失眠調查資料顯示，城市成年人一年內失眠發生率約為57%（44%～68%）[2]。失眠障礙的治療主要包括藥物治療、心理治療和物理治療[3]。其中心理治療因其療效顯著、持久且不良反應更少而備受關注[4]。國外一些報道顯示，敘事治療可減輕多種疾病患者的焦慮、抑郁癥狀，且效果明顯，并對預后改善有幫助[5]。本研究將目前研究數據較多、療效較確切的認知行為治療與后現代流派的敘事治療對失眠障礙的短期及長期療效進行對比分析，試圖尋找失眠障礙治療的更多途徑和證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究資料選取我中心2018 年1 月—2019 年3 月的80 例失眠障礙患者，隨機分為敘事治療組和認知行為治療組，每組各40例，本試驗方案經珠海市慢性病防治中心倫理委員會批準，患者知情同意。納入標準：經兩名精神科主治醫師以上職稱醫師診斷符合《中國成人失眠診斷與治療指南》中的診斷標準[6]。排除標準：（1）合并軀體疾病或腦器質性疾病者；（2）合并任何精神障礙、人格障礙及物質濫用/依賴者；（3）合并周期性肢體運動綜合征、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（apnea-hypopnea index，AHI ＞5）等其他睡眠疾患。敘事治療組患者男女比例為9/31，平均年齡（46.12±10.14）歲，平均病程（82.31±6.44）d，入睡困難者有10 例；中途易醒或醒后再入睡困難有6 例；早醒者有2 例；入睡困難伴維持困難者15例；維持困難伴早醒者2 例；入睡困難伴維持早醒者5 例；認知行為治療組患者男女比例為11/29，平均年齡（45.34±10.53）歲，平均病程（81.98±6.54）d，入睡困難者有9 例；中途易醒或醒后再入睡困難有7 例；早醒者有3 例；入睡困難伴維持困難者13 例；維持困難伴早醒者2 例；入睡困難伴維持困難伴早醒者6 例。兩組一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者每周進行一次治療，每次50 分鐘，持續治療8 周。敘事治療組患者持續8周的治療主要集中于失眠相關癥狀的外化、解構關于失眠的主流論述、發展失眠外的支線故事、增強患者克服失眠的主觀能動性，重組與失眠相關人物會員關系等方面，寄此希望對來訪者失眠相關來源、癥狀等做更深入理解，并協助來訪者減輕失眠及相關癥狀的影響。

認知行為治療組8 周治療主要集中于失眠個案概念化、睡眠衛生教育、刺激控制法、睡眠限制法、放松訓練、光照治療及負性睡眠信念的認知治療等方法，以期協助患者形成良好睡眠衛生習慣和行為，治療失眠障礙。

1.3 觀察指標

所有患者在試驗開始后0、4、8 周進行評估。睡眠治療評價指標：匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表、入睡前覺醒量表（pre-sleep arousal scale，PSAS）、失眠嚴重程度指數（insomnia severity index，ISI）量表；焦慮評價指標：焦慮評分（self-rating anxiety scale，SAS）量表；抑郁情緒指標：抑郁評分（self-rating depression scale，SDS）量表。

1.4 統計學分析

本研究所有數據分析均采用SPSS 18.0 軟件，計量資料以（±s）描述，正態分布的計量資料采用t檢驗，P＜0.05 表示兩組數據差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 敘事治療與認知行為治療對患者睡眠質量和失眠嚴重程度的影響

在0 周時，兩組間ISI、PSQI 和PSAS 基線得分的差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。4 周和8 周，敘事治療組PSQI、PSAS 和ISI 總分與認知行為治療組差異無統計學意義，P＞0.05，療效相當，詳見表1。

2.2 敘事治療與認知行為治療對患者焦慮、抑郁情緒的影響

在0 周時，兩組間的基線得分差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。4 周和8 周時，敘事治療組SAS 和SDS 總分低于認知行為治療組，敘事治療對情緒改善療效較好，詳見表2。

表1 敘事治療與認知行為治療對患者睡眠質量和失眠嚴重程度的影響分析（分，±s）

表1 敘事治療與認知行為治療對患者睡眠質量和失眠嚴重程度的影響分析（分，±s）

分組 0 周 4 周 8 周PSQI 總分 PSA 總分 ISI 總分 PSQI 總分 PSAS 總分 ISI 總分 PSQI 總分 PSA 總分 ISI 總分認知行為治療組（n=40） 19.60±7.02 16.86±4.98 16.05±5.19 15.50±5.32 14.78±4.06 10.78±5.17 14.13±4.84 7.88±3.61 9.33±2.85敘事治療組（n=40） 20.50±5.84 17.80±4.30 16.55±4.80 17.05±3.75 13.63±3.78 12.35±3.98 13.83±5.00 9.30±4.79 9.23±2.97 t 值 0.62 0.89 0.45 1.51 1.31 1.52 0.27 1.50 0.15 P 值 0.54 0.38 0.66 0.14 0.19 0.13 0.79 0.14 0.88

表2 敘事治療與認知行為治療對患者焦慮、抑郁情緒的影響分析（分，±s）

表2 敘事治療與認知行為治療對患者焦慮、抑郁情緒的影響分析（分，±s）

注：*表示治療4 周和8 周時，兩組SAS 和SDS 比較，差異具有統計學意義，P ＜0.05

分組 0 周 4 周 8 周SAS 總分 SDS 總分 SAS 總分 SDS 總分 SAS 總分 SDS 總分認知行為治療組（n=40）59.55±5.55 56.65±6.26 57.05±1.69 53.46±2.04 55.75±3.17 52.68±2.08敘事治療組（n=40）60.50±5.79 54.15±6.26 54.20±1.67* 51.20±1.57* 49.48±2.16* 49.38±1.97*t 值 0.75 1.75 7.58 5.59 10.345 7.28 P 值 0.46 0.08 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

失眠障礙不但具有極高的發病率，而且與焦慮、抑郁等精神障礙，高血壓、糖尿病等軀體疾病密切相關，對個體及社會構成衛生經濟負擔[7-8]。因此，失眠對個人、家庭及社會造成的影響和后果是多方面的。失眠障礙的病理機制中Spielman 提出的3P 假說，是用來解釋失眠的發生、發展和持續，并被廣泛接受的認知行為學假說。敘事治療為近30 年來新興的心理治療流派，使當事人重新審視、建構自己的故事，將心理問題外化，改變認知，從而使自己變得更自主、更有力的心理治療技術[9-10]，治療過程也相對短程和速效，有研究發現：敘事治療用于情緒障礙患兒、脊髓損傷、肺癌患者中的應用效果較佳[11-14]。

本研究通過對80 例失眠障礙患者研究發現，治療4 周和8 周時，敘事治療組PSQI、PSAS 和ISI 總分與認知行為治療組差異無統計學意義，說明兩組對失眠的療效相當；但敘事治療組SAS 和SDS 總分低于認知行為治療組，敘事治療對情緒改善療效較好。究其原因，可能與敘事治療的治療理念相關。敘事治療的過程更貼近患者的生活經驗，更易建立治療同盟。敘事治療通過傾聽患者的故事，以患者為中心，而非以“專家”身份指導患者，幫助患者回憶積極的遺漏片段，引導患者重新構建積極故事，去除消極故事，增強患者的內心改變力量，通過不斷地豐富和鞏固積極美好故事，提高患者的自信，促進其現實態度和行為改變，從而改善患者的負面情緒。敘事治療去中心化但有影響力的治療方式更容易貼近患者，更能提升患者主觀能動性。這可能都與治療組患者焦慮、抑郁情緒改善更好相關。然而，本研究納入病例較少、持續時間不長，仍需進一步納入更多病例、追蹤更長時間以對比兩種治療方式的更長期療效。

綜上所述，敘事治療與認知行為治療在改善失眠障礙患者的睡眠質量和失眠嚴重程度方面療效相當，但是敘事治療更能改善患者的焦慮、抑郁等情緒障礙。