醫院電子病歷發展中存在的問題及對策研究

萬永琦 王紫琦 張思怡 張洋

1.牡丹江醫學院衛生管理學院； 2.牡丹江醫學院附屬第二醫院

隨著醫院的接診數量迅速增多，傳統的醫院信息管理系統已無法滿足，醫院也加快建設以電子病歷為核心的信息管理系統的步伐，以便有助于醫院信息管理工作的開展[1]。

一、電子病歷發展中存在的問題

（一）法律法規問題

醫師的親筆簽名和醫院相關部門的蓋章是證明傳統紙質病歷真實性的關鍵，而電子簽名是證明電子病歷真實性的關鍵[2]，只有當電子簽名與病歷時間相匹配時，電子病歷才會被認定為有效病歷。在查閱相關文獻后，發現有極少的醫院實現通過CA認證的電子簽名。沒有相應的法律法規來具體明確的保障其實施，不僅電子簽名的真實性有待考察，而且電子病歷也將很難有序發展。

（二）安全保密性問題。信息化時代，當醫院內部通過互聯網傳輸數據時，可能導致內網連接到外網上，容易造成患者信息泄露。患者在醫院就診的記錄屬于醫療機密，雖然有的醫院明確規定只有與患者診療相關的人員才可查閱病歷信息，但一份完整的病歷不僅僅是主治醫師完成，也會經過信息科、檔案室等部門醫務人員之手，在此過程中信息的安全保密性問題依然需要解決。

（三）病歷存儲問題。電子病歷對于計算機存儲技術以及計算機存儲容量要求很高，醫院想把患者的電子病歷信息長期保存，計算機就必須具備先進性和穩定性。想要隨時調用在醫院的信息，存儲系統就必須具備高可靠性，不會因為時間長而出現病歷數據丟失或者不完整的現象。若遇到急診情況，患者的過往診療信息必須快速的呈現在醫生面前，要求與電子病歷系統相關的數據存儲過程要快速、高效。

（四）電子病歷標準化問題。在醫學信息領域，我國制定的明確標準比較少，現有的標準也未在應用中得到充分體現，對醫院內不同部門之間信息的交換與共享有一定的不利影響。病歷的標準化問題，對世界和中國都是一個難題。HL7--國際衛生信息傳輸標準組織的誕生，CDA--臨床文檔架構標準的出現等，都表明電子病歷可持續發展的重要前提是要解決病歷的標準化問題[3]。

（五）人員素質問題。個別醫生常常套用病歷模板，導致病歷信息與患者的真實病情出現分歧。有的醫生為了經濟利益而虛開檢查和藥物等。一些醫生的業務水平低，在診斷和治療過程缺乏條理性，診治過程抓不住重點，對患者的病情記錄不詳細，不能真實反映出疾病的變化過程等現象都會延誤患者治療的最佳時機。

二、問題應對措施

（一）健全法律法規。電子簽名，是指數據電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內容的數據[4]。規定說明對于法律的基本要求，電子病歷完全符合。在法律體系與法律效力上，電子病歷及電子簽名和傳統紙質病歷及紙質病歷上的簽字蓋章具有同等地位。我國必須不斷完善法律法規，使其合法、真實、有效，為電子病歷的可持續發展創造一個堅實的法律后盾。

（二）制定安全管理制度。《中華人民共和國電子簽名法》中規定，每位醫生都有自己獨有的電子簽名[5]。一旦醫生在自己主治患者的病歷上簽上自己的電子簽名，那么這份病歷想要修改必須由主治醫師在修改后重新簽名，這就說明對于修改過的病歷，后續出現的所有問題均由主治醫師獨自承擔。另外在其他醫護人員將病歷轉交到醫生手中時，就不具備修改病歷的資格，并且主治醫師要采用不刪除修改的方式。對于已經做了改動的病歷，要保留未修改的病歷信息，做到信息改動的責任化與規范化。

（三）創新技術，不斷完善電子病歷的存儲功能。為降低數據流失的風險，要求電子病歷的存儲系統具有高技術性，帶有備份、恢復機制和嚴格保密性。對于時間久的病歷要自動歸檔，時間近的病歷及時備份。醫院在嘗試使用電子病歷的同時不可將紙質病歷擱置，應將二者同時使用，這樣可減少對系統流程不熟悉或者操作不當導致將患者病歷信息搞錯、搞混的情況出現，防止病歷信息丟失或者被非法篡改，減少醫療糾紛。

（四）規范統一標準。規范化、統一化的信息標準是電子病歷全面實施應用的關鍵，標準應包括對書寫方法的規定、插入圖像格式的規定、電子病歷基本格式的規定以及存儲方式的規定等等。規范統一的標準方便于醫院內部不同科室之間、不同地區的醫院之間乃至不同國家醫院之間的信息交換和共享，這才能真正的實現電子病歷。

（五）加大專業人員的技術培訓。醫院可以通過提高薪資的方式，吸引更多的高水平IT技術人員參與到醫院的信息化建設工作中來，不斷研發醫院各個系統軟件的潛在功能、優化現有的功能并做好系統的維護工作，使電子病歷在存儲、查詢、傳輸等方面更具有保障性和安全性，切實保障患者的信息隱私，加大對技術人員的相關培訓，不斷提高技術水平。