醫(yī)院醫(yī)保費用監(jiān)控的探索

章燕靜 張淵 無錫市第二人民醫(yī)院醫(yī)保辦

一、醫(yī)院醫(yī)保費用監(jiān)控在新時期的重要性

（一）醫(yī)保費用監(jiān)控作為醫(yī)保管理的重點，是醫(yī)院財務(wù)管理的重要形成部分，是醫(yī)院能否正確執(zhí)行國家政策及收費標(biāo)準(zhǔn)的重點環(huán)節(jié)，對醫(yī)保費用的管控、合理的結(jié)算起著至關(guān)重要的作用。醫(yī)院通過加強費用監(jiān)控，完善各項監(jiān)督管理機制，進行合理、合法、規(guī)范的收費，直接影響著醫(yī)院的經(jīng)濟收入，對醫(yī)院的經(jīng)濟運營起著重要的作用。

（二）醫(yī)院正確執(zhí)行各類醫(yī)保費用政策，指導(dǎo)臨床各部門合理收費，是醫(yī)院結(jié)算及政策正確執(zhí)行的有力保證。近年來，人民群眾的維權(quán)意識日益增強，醫(yī)院費用的透明度、清晰度已成為每個人關(guān)心的重點。任何的多收費、漏收費及錯收費都會引起患者的不滿，甚至因為解釋或執(zhí)行不到位而引起醫(yī)療糾紛。醫(yī)保費用監(jiān)控執(zhí)行是否到位，將直接影響群眾滿意度，從而影響醫(yī)院的經(jīng)濟效益、社會效應(yīng)和社保的結(jié)算。

二、醫(yī)院醫(yī)保費用監(jiān)控中存在的主要問題

（一）因有限的醫(yī)保基金與無限的醫(yī)療服務(wù)的矛盾，造成服務(wù)與收費的不對等

醫(yī)院在市場經(jīng)濟下，除了承擔(dān)公益性職責(zé)同時也是一個利益主體。為了生存與發(fā)展，為了獲得更多的醫(yī)保經(jīng)費，往往誘導(dǎo)職工多做檢查、多開藥、多做治療，提供過度的醫(yī)療服務(wù)，使醫(yī)患矛盾日益突出。

（二）醫(yī)保管理費用有監(jiān)控制度，但具體實施時無相應(yīng)的有效措施

目前，醫(yī)保費用監(jiān)控已有相關(guān)制度出臺，隨著醫(yī)改的進行，制度也進行了相應(yīng)的修改與完善。但真正執(zhí)行、實施時無相應(yīng)的有效措施應(yīng)對，特別是信息系統(tǒng)的不完善使醫(yī)院的費用監(jiān)控大部分靠人工完成。使費用監(jiān)控流于表面，影響其正確性、及時性，無法達到預(yù)期效果。

三、加強醫(yī)保費用監(jiān)控的主要舉措

（一）執(zhí)行醫(yī)保三目錄庫的對照與上傳，規(guī)范醫(yī)院各項收費

陽光醫(yī)保工作于2016年開始實施，隨著這一工作的不斷推進，醫(yī)院必須做到藥品、診療、材料的三目錄對照。藥品、材料實施零差率銷售，各項診療項目不可超限價銷售。在執(zhí)行中，對于各診療項目的超限價情況，上傳時社保系統(tǒng)直接進行現(xiàn)場提示，如遇患者費用結(jié)算無法上傳成功。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議各項規(guī)定，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

1.加強門診管理。認(rèn)真核對參保人員“人、證、卡”的相符情況，嚴(yán)格按照無錫市區(qū)門診特殊病、門診慢性病和特藥鑒定標(biāo)準(zhǔn)進行鑒定，不得出具虛假證明。第二，加強住院管理。住院期間做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，不得分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、套用項目收費。2.加強醫(yī)保病人用藥管理。要嚴(yán)格掌握用藥指征和梯度，按照醫(yī)保政策和抗生素使用原則，嚴(yán)格掌握醫(yī)保目錄內(nèi)藥品適應(yīng)癥、特殊限定使用范圍，控制用藥品種。為參保人員開具門診處方，一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或者特殊情況，處方用量可適應(yīng)延長到7-14天量（中草藥一次以5-7貼為限），超過14天量的，醫(yī)師應(yīng)在處方上注明理由，最長不超過30天量。3.嚴(yán)格執(zhí)行參保人員知情同意權(quán)。參保人員住院期間發(fā)生的藥品、診療項目、醫(yī)用材料、特需服務(wù)等費用，單項價格大于1000元的，應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意，并簽字確認(rèn)。4.高度重視DRG病案首頁和編碼工作。強化病案質(zhì)量監(jiān)管，規(guī)范填寫病案首頁疾病診斷和手術(shù)操作編碼，保證DRG正常分組及支付。5.積極發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)控平臺的作用。為進一步規(guī)范診療行為，減少醫(yī)保違規(guī)扣款，我院通過在醫(yī)保監(jiān)控平臺新增醫(yī)囑提醒功能的這項舉措，使臨床在用藥方面更加合理規(guī)范。具體操作為：（1）在開立醫(yī)囑時，凡涉及到醫(yī)保適應(yīng)癥用藥或診療項目收費規(guī)則時，系統(tǒng)會提示該項目的使用要求，提醒功能不影響醫(yī)囑的正常開立與修改，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格對照使用要求開立醫(yī)囑。（2）醫(yī)院將實時監(jiān)控醫(yī)保適應(yīng)癥用藥及診療項目規(guī)則執(zhí)行情況，對于違反醫(yī)保規(guī)定的，嚴(yán)格按照醫(yī)院考核要求落實到責(zé)任人。

（三）切實做好陽光醫(yī)保醫(yī)師的審核與上傳

醫(yī)務(wù)處將符合規(guī)定的醫(yī)師開通處方權(quán)，經(jīng)信息科備案后，經(jīng)醫(yī)保辦確認(rèn)后，填寫陽光醫(yī)保醫(yī)師信息表，通過金保系統(tǒng)上傳醫(yī)師信息，由醫(yī)保中心最后審核后開通該醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)限。

（四）成立醫(yī)保費用監(jiān)控小組，使院內(nèi)收費抽查工作常態(tài)化

1.醫(yī)院成立以院領(lǐng)導(dǎo)-費用監(jiān)控科室-臨床執(zhí)行部門三級管理架構(gòu)，對醫(yī)院收費情況進行全面梳理及了解全。2.由醫(yī)保財務(wù)部門監(jiān)控小組專職人員每天對院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)收費情況進行常規(guī)抽查；同時，不定期進行院內(nèi)專項收費檢查。每日常規(guī)抽查可采用以下形式：第一，按在院患者的一定比例，抽查床位費、護理費等醫(yī)囑聯(lián)動項目的收費；第二，匯總第二天出院患者明細(xì)進行手術(shù)類、治療類項目的專項檢查。院內(nèi)專項收費檢查可采用多種形式及方法：第一，梳理限價、限量項目明細(xì)進行檢查；第二，針對手術(shù)類項目中的切口收費規(guī)范、低值易耗類材料使用、微創(chuàng)加收等進行檢查；第三，對特殊項目是否存在分解收費情況進行檢查。3.為進一進推進醫(yī)保費用監(jiān)控，對醫(yī)院日常及專項監(jiān)控情況需與臨床及時溝通、反饋、限期整改，并于下次檢查中重點復(fù)核。同時，檢查應(yīng)與科室月底及年底考核掛鉤。