血清淀粉樣蛋白A水平與急性腦干梗死預后的相關性研究

魏婉 桑紅菲 張灝 蔣敏海

[摘要] 目的 探討血清淀粉樣蛋白A（SAA）水平與急性腦干梗死預后的相關性。 方法 選取2019年1月至2020年3月我院治療的急性腦干梗死患者72例，測定其血清SAA水平。采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分將入院時的患者分為輕度組和重度組;采用改良修訂量表（mRS）評分將腦干梗死患者3個月預后分為預后良好與不良組，采用Logistic二元回歸分析腦干梗死的獨立危險因素。 結果 NIHSS>5分的患者組SAA水平顯著高于NIHSS≤5的患者組，差異有統計學意義（P<0.05）;在mRS>2的患者組的年齡，SAA水平顯著高于mRS≤2組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 年齡和SAA水平是急性腦干梗死預后的獨立預后因素。SAA水平與腦干梗死的嚴重程度和預后密切相關，SAA水平是急性腦干梗死預后的獨立危險因素。

[關鍵詞] 淀粉樣蛋白A;急性腦干梗死;MRS評分;預后

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）33-0054-04

[Abstract] Objective To explore the correlation between serum amyloid A（SAA） level and prognosis of patients with acute brainstem infarction （ABI）. Methods Seventy-two patients with ABI treated in our hospital from January 2019 to March 2020 were selected and their serum SAA levels were measured. The patients were divided into the mild group and the severe group based on National Institute Health Stroke Scale （NIHSS） score on the admission. The patients with brainstem infarction were divided into the good prognosis group and the bad prognosis group by modified revised scale （mRS） based on the 3-month prognosis， and the independent risk factors of brainstem infarction were analyzed by Logistic binary regression. Results The SAA level in patients with NIHSS>5 was significantly higher than that in patients with NIHSS≤5， with statistically significant difference（P<0.05）. At the age of patients with mRS>2， SAA level was significantly higher than that of patients with mRS≤2， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Age and SAA level are independent prognostic factors of ABI. SAA level is closely related to the severity and prognosis of brainstem infarction， and SAA level is an independent risk factor for the prognosis of ABI.

[Key words] Serum amyloid A; Acute brainstem infarction; MRS score; Prognosis

卒中是導致全世界神經系統發病率和死亡率升高的重要原因，其中卒中分為腦梗死和腦出血，前者占所有卒中的80%，而缺血性腦干梗死（Brainstem infarctions， BSIs）構成所有缺血性腦卒中的10%，包括中腦梗死、腦橋梗死和延髓梗死，BSIs即使梗死面積非常小，也可能導致嚴重的神經功能缺損[1]。BSIs存在復雜多樣的臨床表現[2]，有些BSIs會急劇進展加重并且病情危重，目前尚無有效可靠的預測因素。因此評估BSIs的預后和復發風險至關重要。血清淀粉樣蛋白A（Serum amyloid A， SAA）是急性炎癥狀態的一種敏感標志物[3-5]，類似高敏C-反應蛋白，SAA與動脈粥樣硬化有關[6-7]。急性腦梗死引發炎癥反應[8]，進而導致SAA水平升高。本研究中分析了BSIs患者血清SAA水平與病情嚴重程度及預后的相關性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院神經內科2019年1月至2020年3月收治的急性腦干梗死患者72例作為研究對象，所有研究對象均經過頭顱CT或MRI檢查證實為腦干梗死;其中男52例，女20例，平均年齡（66.58±12.61）歲。納入標準[2]：①初次發病時間<72 h者;②首次美國國立衛生研究院卒中量表（National institutes of health stroke scale，NIHSS）入院時評分為1～25分者。排除標準[2]：①有冠心病，其他顱內病變者;②有精神疾病，惡性腫瘤，甲狀腺疾病，自身免疫性疾病史者;③有妊娠，出血性疾病史，1個月內有感染病史，或3個月內有創傷和手術史者;④發病后無肺部感染、尿路感染和其他并發癥者。

1.2 方法

患者入院后采集基本病史，入院第2天空腹采集患者肘靜脈2 mL血樣，采用雙光徑免疫濁度分析儀（無錫市光明濁度儀廠）測量SAA水平。NIHSS評分是用于測量卒中嚴重程度的15項損害量表，最初于1989年制定出來，目前是重組織型纖溶酶原激活物卒中試驗中廣泛使用的結局指標。在目前的中國指南中，NIHSS被推薦為急診科評估卒中嚴重程度的有效工具[9-10]。入院24 h內對所有患者進行NIHSS評估，以評估神經功能缺損，根據NIHSS評分將研究對象分為兩組，NIHSS≤5分為輕度組46例，NIHSS>5分為重度組26例;改良修訂量表（Modified rankin scale，mRS）是用來衡量腦卒中后患者神經功能恢復狀況的量表[11-12]，分值0～5分;根據mRS評分評估腦干梗死患者3個月預后，依據mRS評分將BSIs患者發病3個月后臨床預后結果分為兩組，mRS≤2分為良好預后組55例，mRS>2分為不良預后組17例。

1.3 統計學方法

本研究采用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（x±s），使用[M（P25，P75）]描述非正態分布變量，正態分布變量分析使用t檢驗，非正態分布變量分析使用秩和檢驗;使用χ2檢驗分析分類變量，采用Logistic二元回歸分析急性腦干梗死患者3個月預后的獨立的危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

急性腦干梗死患者的一般臨床資料如下，其中72例患者中男52例，女20例，平均年齡（66.58±12.61）歲。病史包括高血壓65例，糖尿病21例和吸煙24例。低密度脂蛋白為（2.67±0.96）mmol/L，高密度脂蛋白為（1.07±0.25）mmol/L，總膽固醇為（4.58±1.30）mmol/L，血糖（5.74±1.68）mmol/L根據TOAST分型將BSIs分為大動脈粥樣硬化型（Large artery atherosclerosis，LAA）54例，小血管閉塞型（Small vessel disease，SVD）9例，其他明確病因型（Stroke of other determined etiology，SOE）和未明確病因型（Stroke of undetermined etiology，SUE）9例;BSIs包括中腦梗死4例，腦橋梗死58例，延髓梗死8例，混合梗死2例，NIHSS評分中位數為4，mRS中位數為1。見表1。

2.1 入院時輕度組與重度組SAA水平比較

根據患者入院時NIHSS評分將研究對象分為兩組，NIHSS≤5分為輕度組46例，SAA水平為（16.07±28.90）mg/L;NIHSS>5分為重度組26例，SAA水平為（34.19±49.68）mg/L;重度組患者SAA水平顯著高于輕度組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 發病3個月后一般資料

根據mRS評分將BSIs發病3個月后臨床預后結果分為兩組，mRS≤2分為良好預后組55例;mRS>2分為不良預后組17例，在mRS>2分的患者組的年齡，SAA水平顯著高于mRS≤2分組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 發病3個月預后因素的Logistic二元回歸分析

各自變量賦值情況見表3。如表4所示，通過Logistic二元回歸分析顯示，年齡和SAA水平是急性腦干梗死患者3個月預后不良的獨立危險因素（P<0.05）。

3 討論

腦干的內部結構非常復雜，神經纖維又高度密集，到目前為止，一些結構的生理功能或解剖關系仍然未知。由于梗死的部位，范圍和數量的不同，BSIs的臨床表現可能是復雜多樣的，在臨床工作中有時幾毫米的腦干梗死病變可能造成致命的臨床表現，這是因為腦干具有復雜的解剖結構，其中上行和下行的神經傳導束和神經核積聚是其主要部分。BSIs是一種致命的腦缺血事件，通常由基底動脈及其分支的栓塞引起。BSIs通常伴有突然的頭暈，復視，構音障礙，突然的意識障礙和四肢無力。由于缺乏特異性體征，一些BSIs可能被誤診為半球病變導致治療延遲。一些BSIs病情是逐漸進展的，最嚴重的并發癥是腦水腫增加和腦疝的形成，導致威脅生命。BSIs死亡率高，因為腦干幾乎涉及中樞神經系統的所有重要功能，因此對于BSIs患者早期預測其病情嚴重程度和致殘程度以及鑒別高危患者對于患者的治療非常重要。

本研究結果顯示，SAA水平與BSIs患者的嚴重程度及預后密切相關。SAA水平在NIHSS>5的患者組顯著高于NIHSS≤5的患者組，此外，SAA水平在mRS>2的患者組也顯著高于mRS≤2的患者組。SAA水平在腦干梗死TOAST分型及BSIs梗死部位研究中是無統計學意義的，揭示了SAA水平的高低無法預測BSIs的TOAST分型及其梗死的部位。國內及國際研究表明，SAA水平可以作為不良心血管事件預后指標[8]，目前為止，很少有研究表明SAA水平是BSIs預后的指標。眾所周知，高血壓，糖尿病，心臟病及高齡是腦梗死的主要危險因素。在這項研究中，我們采用mRS評分對BSIs發病3個月后進行分組比較，分析了各種因素對BSIs預后的影響，發現年齡和SAA水平都會影響預后。在調整其他腦血管疾病風險因素的影響后，Logistic二元回歸分析顯示，SAA水平是除年齡外BSIs預后的獨立危險因素之一。這表明年齡越大，SAA水平越高，BSIs的預后越差。

SAA是參與急性炎癥反應主要成分的一類蛋白質，尤其是在機體受感染，損傷或應激狀態下刺激產生。因此，SAA是急性炎癥狀態的敏感標志物。同時SAA是一種兩親性螺旋蛋白，在各種機體病理狀態下發現SAA水平與血漿高密度脂蛋白（High density lipoprotein，HDL）具有相關性，如急性或慢性炎癥反應。據報道，SAA誘導脂蛋白產生HDL顆粒，其產生的方式類似于載脂蛋白A-I（Apolipoprotein A-I，ApoA-I）與載脂蛋白的相互作用[13]。SAA誘導脂蛋白產生HDL顆粒的物理化學性質具有比ApoA-I產生的具有更大的直徑，更高的密度和更慢的電泳遷移率，因而干擾正常HDL代謝。此外，SAA還可作為功能性載脂蛋白，其結構類似于ApoA-I，其可替代HDL上的ApoA-I，導致由ApoA-I引起HDL的組成和功能發生變化，而ApoA-I在膽固醇的轉運中起重要作用，綜合起來，引起體內膽固醇的堆積。在急性期反應期間，分泌的SAA被作為血漿HDL膽固醇顆粒上的主要載脂蛋白，其被認為可替代ApoA-I并改變HDL介導的膽固醇轉運至細胞，機體內的膽固醇不能正常清除[14-16]，因此調節膽固醇的逆行轉運，從而降低HDL、膽固醇的清除率，導致動脈粥樣硬化病變中的脂質物質堆積，SAA的積累以及SAA的持續高表達可能通過干擾膽固醇清除及HDL的抗氧化作用促進動脈硬化發生。未來的研究評估炎癥和腦血管風險之間流行病學關聯的潛在機制應該集中在炎癥，動脈粥樣硬化斑塊不穩定和動脈粥樣硬化危險因素之間的相關作用關系。該觀察結果可以解釋SAA水平是疾病活動的更好標志物，并且可能代表不同類型的急性期反應[8]。因此，含有高水平SAA的BSIs患者首先具有較高程度的動脈粥樣硬化和嚴重的血管狹窄，其動脈粥樣硬化斑塊容易脫落，引起梗死的進展，從而影響預后。