青光眼小梁切除術后并發白內障的危險因素分析及防治要點

李艷穎 趙晶 劉桂海 王雪梅

[摘要] 目的 探討青光眼小梁切除術后并發白內障的危險因素，并分析其防治要點。 方法 回顧性分析2016年1月至2019年10月期間在我院接受小梁切除術治療的30例原發性閉眼型青光眼患者（共51只患眼）的臨床資料。術后隨訪1年，根據患者是否并發白內障分為并發組（并發白內障，5例，8眼）與未并發組（未并發白內障，25例，43眼）。對兩組患者的性別、年齡、病程、術前視力、晶狀體厚度、眼軸長度、前房深度、PACG類型、術前持續高眼壓、術后眼壓、術后淺房前、操作次數、器械消毒、糖尿病史、高血壓史、葡萄膜炎史、手術損傷、抗凝藥物、術后愈合情況、房角結構等資料進行單因素分析比較;再行多因素Logistic回歸分析患者術后并發白內障的危險因素，并提出相關防治要點。 結果 并發組發生率為15.69%;未并發組發生率為84.31%;其中并發組的術前持續高眼壓、術后淺房前、操作次數、房角結構與未并發組比較，差異有統計學意義（P<0.05）;經多因素Logistic回歸分析發現患者術前持續高眼壓、術后淺房前、操作次數>2次及房角結構完全閉合是青光眼小梁切除術后并發白內障的獨立危險因素，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 術前持續高眼壓、術后淺房前、操作次數>2次及房角結構完全閉合是青光眼小梁切除術后并發白內障的危險因素，術前應積極對癥治療，積極實施降眼壓治療，術后密切觀察，針對不同病因做出相應治療以及時恢復前房，避免PACG患者小梁切除術后發生白內障，進一步改善患者的預后。

[關鍵詞] 青光眼;白內障;小梁切除術;危險因素

[中圖分類號] R775.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）33-0092-04

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of cataract after trabeculectomy for glaucoma and analyze the key points of prevention and treatment. Methods The clinical data of 30 patients with primary closed-eye glaucoma （51 eyes in total） treated with trabeculectomy admitted to our hospital from January 2016 to October 2019 were analyzed retrospectively.After 1 years of follow-up， the patients were divided into the complicated group（complicated with cataract，5 cases， 8 eyes） and the uncomplicated group （not complicated with cataract，25 cases，43 eyes） according to whether they were complicated with cataract. Univariate analyses performed on the data of gender， age， course of disease， preoperative visual acuity， lens thickness， axial length， anterior chamber depth， type of primary angle closure glaucoma （PACG），preoperative sustained high intraocular pressure， postoperative intraocular pressure，postoperative shallow anterior chamber，operation times， instrument disinfection，diabetes history， hypertension history，uveitis history， surgical injury， anticoagulant drugs， postoperative healing and angle structure were compared. Meanwhile，the multivariate logistic regression was used to analyze the risk factors of postoperative complicated cataract， and the related key points of prevention and treatment were put forward. Results The incidence of the complicated group was 15.69%， while that of the uncomplicated group was 84.31%. Among them， there were statistically significant differences in the preoperative sustained high intraocular pressure，postoperative shallow anterior chamber， operation times and angle structure between the complicated group and the uncomplicated group（P<0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that the preoperative sustained high intraocular pressure， postoperative shallow anterior chamber， operation with more than 2 times and complete closure of angle structure were independent risk factors of complicated cataract after trabeculectomy for glaucoma， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Preoperative sustained high intraocular pressure， postoperative shallow anterior chamber，operation with more than 2 times and complete closure of angle structure are the risk factors of complicated cataract after trabeculectomy for glaucoma.Preoperative symptomatic treatment should be actively carried out， intraocular pressure reduction should be actively implemented， postoperative close observation should be made， and corresponding treatment should be given according to different causes to restore anterior chamber in time， so as to avoid postoperative cataract after trabeculectomy in PACG patients and further improve the prognosis of patients.

[Key words] Glaucoma; Cataract; Trabeculectomy; Risk factor

原發性閉角型青光眼（Primary angle-closure glaucoma，PACG）是臨床上較為常見的一種不可逆性致盲眼疾，該病臨床特征主要為持續高眼壓與視覺神經受損，而長期的高眼壓狀態會損害視功能，嚴重者還可導致失明[1-2]。據調查研究顯示[3-4]，在2020年全球青光眼患病人數預計可達8千萬，其中以急性PACG最為多見，而目前在我國急性PACG患者人數已超過了500萬。小梁切除術是目前臨床上治療青光眼的常用術式，其治療效果較好，但手術后由于眼前解剖結構與房水代謝的改變及虹膜術后特殊蛋白溶解酶的釋放，使得術后白內障的發生風險增加[5]。還有文獻顯示[6]，用小梁切除術治療PACG后并發癥較多，如濾過泡瘢痕化、眼壓控制不良及白內障形成加劇等。因此，了解青光眼小梁切除術后并發白內障的機制及其危險因素，并根據其情況采取相應的防治措施來降低術后白內障的發生具有重要的臨床意義。目前臨床上關于青光眼小梁切除術后并發白內障的危險因素的研究鮮有報道。故本研究通過回顧性分析我院30例（共51只患眼）原發性型青光眼患者的臨床資料，旨在找出青光眼小梁切除術后并發白內障的危險因素，并探討相應防治要點，為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2019年10月期間在我院接受小梁切除術治療的30例PACG患者（共51只患眼）的臨床資料。根據患者術后是否并發白內障分為并發組（并發白內障，5例，8眼）與未并發組（未并發白內障，25例，43眼），其中并發組男3例（5眼），女2例（3眼），年齡30～75歲，平均（52.60±8.80）歲，平均病程（22.13±2.16）個月;未并發組男9例（14眼），女16例（29眼），年齡31～77歲，平均（52.64±8.76）歲，平均病程（21.30±2.31）個月;兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識》[7]中青光眼的診斷標準;②適用并同意行小梁切除術治療，自愿簽署知情同意書;③均為同一醫生手術操作，臨床資料完整，均為有效回訪者。排除標準：①結膜筋膜嚴重黏連者;②合并嚴重虹膜新生血管及虹膜病變者;③伴有玻璃體、視網膜及角膜等疾病者;④有眼腫瘤或既往眼部外傷者;⑤孕產婦、哺乳期婦女。并發白內障標準[8]：與術前相比，術后單眼或雙眼出現晶狀體渾濁（包括水裂、板層分離、輪輻狀混濁、核混濁、契形混濁核混濁及后囊膜下混濁等）。排除非白內障因素引起的視力下降、模糊及少數不會影響視力的點狀混濁。

1.3 方法

通過查閱收集30例PACG患者資料及查閱患者的電子病歷，獲取患者的臨床信息，包括性別、年齡、病程、術前視力、晶狀體厚度、眼軸長度、前房深度、PACG類型、術前是否持續高眼壓、術后眼壓、術后是否淺房前、手術操作次數、器械是否消毒、有無基礎疾病史（糖尿病、高血壓、葡萄膜炎）、有無手術損傷、抗凝藥物使用情況、術后愈合情況、房角結構閉合情況等。視力檢測：入選患者均于術前和術后1 d進行視力測定，采用Snellen視力表進行，視力單位按照國際標準視力表LogMAR單位;眼壓采用非接觸式眼壓計型號NIDEK-NT530測量，對患者滴用降眼壓藥物，若眼壓仍持續高于30 mmHg則判斷為術前持續高眼壓;晶狀體厚度、眼軸長度以前房深度采用眼部A/B超進行檢測，均進行兩次測量取平均值并記錄;愈合標準[9]：結膜下組織與鞏膜瓣組織完全愈合為好，未愈合為差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，計量資料以（x±s）形式表示，采用獨立樣本t檢驗，采用多因素Logistic回歸分析青光眼小梁切除術后并發白內障的危險因素。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 青光眼小梁切除術后并發白內障的單因素分析

并發組發生率為15.69%，未并發組發生率為84.31%;單因素分析結果顯示，并發組性別、年齡、病程、術前視力、晶狀體厚度、眼軸長度、前房深度、PACG類型、術后眼壓、器械消毒、糖尿病史、高血壓史、葡萄膜炎史、手術損傷、抗凝藥物、術后愈合情況與未并發組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;并發組的術前持續高眼壓、術后淺房前、操作次數、房角結構與未并發組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 青光眼小梁切除術后并發白內障的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有意義的項目（術前持續高眼壓、術后淺房前、操作次數、房角結構）為自變量，具體賦值見表2;采用多因素Logistic回歸分析顯示，患者術前持續高眼壓、術后淺房前、操作次數>2次及房角結構完全閉合是青光眼小梁切除術后并發白內障的獨立危險因素，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

青光眼是眼科較為常見的視覺神經損傷性疾病，其特征主要有凹陷、視力下降及視乳頭萎縮等。臨床依據眼壓升高時前房角狀態，分為PACG與原發開角型青光眼（POAG）兩種，其中PACG可造成患者眼盲，大部分患者在晚期常并發白內障[10]。小梁切除術是臨床上治療青光眼的常用手術，但由于術后受眼內環境急驟變化、術中不正當操作及術后感染等因素影響，從而增加了青光眼術后白內障的發生風險[11]，相關研究顯示其發生率超過50%[12]。本研究結果顯示，小梁切除術后并發白內障的發生率為15.69%（8/51）;說明小梁切除術后并發白內障的發生率較高。值得關注的是小梁切除術后并發白內障的手術治療的難度系數大且其臨床預后效果并不理想。有研究顯示[13]，在行抗青光眼術后患者的晶狀體透明度將會下降，并出現核性、皮質性及后囊下型等多種類型的白內障。造成此類并發癥的影響因素較多，且其病情也較年齡性白內障復雜[14]。故明確青光眼小梁切除術后并發白內障的危險因素具有重要價值，可為臨床治療并發性白內障提供科學的指導。

本研究經單因素分析，結果顯示，并發組的術前持續高眼壓、術后淺房前、操作次數、與未并發組比較，差異有統計學意義（P<0.05）;經多因素Logistic回歸分析發現患者術前持續高眼壓、術后淺房前、操作次數>2次及是青光眼小梁切除術后并發白內障的獨立危險因素（P<0.05）;分析其原因可能為：①術前持續高眼壓會增加眼內組織不可逆性損害的發生率，高眼壓持續越久視功能損傷愈加嚴重，如在高眼壓下手術，房水動力急劇變化，改變房水理化性質，刺激晶狀體表面房水流動，抑制了營養成份運輸、吸收，損傷晶狀體透明的穩定性[15]。加之術中切除周邊虹膜或操作虹膜或將釋放溶解蛋白酶[16]，從而加大術后眼底出血風險，同時術后炎癥反應增加了房水蛋白及纖維素含量，增強晶狀體囊膜通透性，進一步將房水有害物質滲透入晶狀體，促使可溶性蛋白溶解、晶狀體蛋白變性，最終導致白內障的發生[17]。故臨床上需采取相關措施控制術前眼壓具有重要防治意義，對降眼壓效果差患者可實施前房穿刺術，通過釋放少量房水避免眼壓急劇降低。對于持續高眼壓患者術后應及時應用降眼壓藥物，預防眼壓回升并加以監控。②小梁切除術后由于房水外流的速度加快，且術后容易出現大濾過泡，從而引起淺前房的發生。PACG患者由于長期的淺房前，其角膜內皮可存在不同程度的損傷，再加上術后過濾泡的影響，進而發生眼球晶狀體不清、后粘連、瞳孔小或散大、虹膜張力低，從而引起白內障的發生[18]。臨床要控制術后發生淺前房，可通過預留的穿刺口重新建立前房，避免在淺前房下進行角膜穿刺口時損傷晶狀體、虹膜或角膜內皮。術中縫合鞏膜瓣時注意檢查是否牢固，可調整縫線，避免術后前期濾過過強使得晶狀體虹膜隔前移[19]。術后檢查前房濾過功能與維持情況，確保前房與指測眼壓稍低于正常眼壓。③穿刺屬于侵入性操作，其操作次數越頻繁就越容易導致器械損傷晶狀體，從而造成白內障。加上術者在操作過程中需接觸患者及周圍相關物品，注意衛生的交叉觀念性差，也引起病原菌的傳播，從而造成感染，增加青光眼術后并發白內障[20]。因此，臨床在進行手術時，應要求術者資歷深，手術經驗豐富，確保手術操作的安全、合理和細致性，減少操作次數。同時要求術者在進行操作時，注意對穿刺的部位或相應物品進行消毒，術者需注意衛生，避免病原菌的傳播，提高感染警覺意識。④PACG患者中較為常見現象為房角完全關閉。房角完全關閉容易使防水前路引流受阻，防水發生逆流進入玻璃體腔，玻璃體代謝受到影響而發生變形、渾濁，從而增加白內障的發生風險[21]。術中在虹膜周切后，前后房得到溝通，瞳孔不再受到阻滯，對于房角部分閉合者，房水能夠正常流通;因此，臨床上對于重建房水通道困難的患者，手術操作過程中可將玻璃體和晶狀體切除，根據患者具體情況也可采取直接廣泛切除虹膜，緩解臨床癥狀。

綜上所述，術前持續高眼壓、術后淺房前、操作次數>2次及房角結構完全閉合是青光眼小梁切除術后并發白內障的危險因素，術前應積極對癥治療，積極實施降眼壓治療，術后密切觀察，針對不同病因做出相應治療以及時恢復前房，避免PACG患者小梁切除術后發生白內障，進一步改善患者的預后。

[參考文獻]

[1] Tun TA，Baskaran M，Perera SA，et al. Swept-source optical coherence tomography assessment of iris-trabecular contact after phacoemulsification with or without goniosynechialysis in eyes with primary angle closure glaucoma[J]. Br J Ophthalmol，2015，99（7）：927-931.

[2] 劉勵，林胤，陳本安，等.原發性閉角型青光眼小梁切除術后行白內障超聲乳化聯合房角分離術的療效分析[J].東南國防醫藥，2017，19（1）：51-53.

[3] 黃翠婷，林文雅.超聲乳化聯合小梁切除術在閉角型青光眼合并白內障治療中的應用價值[J].中外醫療，2018， 37（10）：190-191.

[4] 孫文娟，李永蓉.顳上象限角膜緣遂道微切口超聲乳化聯合人工晶狀體植入術治療青光眼小梁切除術后白內障病人的短期隨訪研究[J].蚌埠醫學院學報，2020（4）：478-481.

[5] 田佳鑫，石硯，辛晨，等.基于住院病例資料對近10年青光眼手術方式變化的分析[J].中華眼科醫學雜志（電子版），2019，9（4）：218-226.

[6] 鄭選波，兗華峰，李懷德.河南省封丘縣50歲以上人群視力損傷及白內障篩查結果分析[J].應用預防醫學，2019，25（5）：371-372，376.

[7] 種志榮，董娓，魯波，等.房角分離或小梁切除聯合超聲乳化治療PACG合并年齡相關性白內障[J].國際眼科雜志，2019，19（12）：2139-2142.

[8] 陳甜，殷義平，汪鴻，等.前房穿刺術聯合小梁切除術治療持續高眼壓下原發性閉角型青光眼的療效及安全性[J].安徽醫學，2019，40（8）：882-884.

[9] 李依煥，楊陽，薛國民.鞏膜瓣下雙池效應式小梁切除術聯合可調整縫線治療原發性閉角型青光眼的臨床療效和安全性[J].臨床和實驗醫學雜志，2017，18：1860-1863.

[10] 宋美嬌，邊立娟，鄒賀，等.抗青光眼術后白內障手術研究進展[J].新醫學，2019，50（12）：890-893.

[11] 李超，杜紹林，周偉，等.不同房角分離術治療原發性急性閉角型青光眼合并白內障的療效[J].國際眼科雜志，2018，18（11）：2023-2026.

[12] 李先鋒，曹慧，曹娟輝，等.不同手術方式治療急性閉角型青光眼合并白內障的比較[J].當代醫學，2019，25（23）：83-85.

[13] 徐武平，洪衛，朱建剛，等.不同房角關閉狀態閉角型青光眼合并白內障的手術方式探討[J].國際眼科雜志，2016， 16（6）：1099-1101.

[14] 朱珂珂，王欣，穆紅梅.年齡相關性白內障患者角膜球面像差分析[J].國際眼科雜志，2019，19（10）：1757-1760.

[15] 趙燕，常英霞，王國強，等.超聲乳化白內障吸除聯合小梁切除術對急性閉角型青光眼合并老年性白內障的療效及安全性[J].中國老年學雜志，2016，20：5118-5119.

[16] 孫曉萍，王靜，李海威，等.復合式小梁切除術治療開角型青光眼臨床觀察[J].中國實用眼科雜志，2016，34（5）：411-414.

[17] 劉翀，肖啟國，費志剛，等.探討復合式小梁切除術在治療原發性青光眼中的臨床應用效果[J].中南醫學科學雜志，2016，44（3）：309-311.

[18] 李方園.復合式與單純小梁切除術治療青光眼的療效觀察[J].臨床醫學工程，2019，26（10）：1367-1368.

[19] 王朋，杜非凡，韓冰，等.原發性閉角型青光眼術后并發惡性青光眼的多因素分析[J].軍事醫學，2017，41（3）：227-229.

[20] 黃超，趙永，王梅，等.超聲乳化聯合房角分離術與小梁切除術治療急性閉角型青光眼合并白內障[J].國際眼科雜志，2019，19（3）：418-421.

[21] 余曉嬌，陳春林，周家興，等.超聲乳化聯合小梁切除術治療原發性閉角型青光眼合并白內障的系統評價[J].中國循證醫學雜志，2018，18（2）：201-207.

（收稿日期：2021-06-05）