重度蜂蜇傷致急性腎損傷患者的臨床特征及危險因素分析

黃加力 俞東容 胡日紅 姚國明 王利峰

[摘要] 目的 探討重度蜂蟄傷致急性腎損傷（AKI）患者的臨床特征及危險因素，為臨床提供依據。方法 回顧性分析杭州市中醫院2018年1月至2020年12月收治的重度蜂蜇傷患者資料，根據是否合并AKI分為AKI組26例和非AKI組54例，比較兩組一般情況、實驗室指標、住院時間及費用，對AKI患者進行亞組分析，通過多因素Logistic回歸分析影響預后的危險因素。 結果 符合納入標準的患者有80例，其中男女比例為5∶3，平均年齡（58.1±11.9）歲。蜂蜇傷多發生于7～11月，其中4例（5.0%）死亡，2例（2.5%）進入終末期腎臟病。與非AKI組相比，AKI組患者住院時間更長，日平均費用更高，差異有統計學意義（P<0.01）;兩組入院24 h內實驗室指標比較，差異有統計學意義（P<0.05）。AKI亞組：多因素Logistic回歸分析顯示，患者年齡>60歲、血乳酸>4 mmol/L是蜂蜇傷致AKI患者疾病進展的獨立危險因素（P<0.05）。 結論 蜂蟄傷所致AKI患者病情兇險，經濟負擔重，蜇傷后應密切監測血常規、肝腎功能等指標，若合并高齡及血乳酸高者應警惕疾病惡化。

[關鍵詞] 蜂蜇傷;急性腎損傷;危險因素;預后

[中圖分類號] R646? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）33-0109-04

[Abstract] Objective To explore the clinical characteristics and risk factors in patients with acute kidney injury （AKI） caused by severe bee sting injury， and to provide clinical evidence. Methods A retrospective analysis was conducted on patients with severe bee stings admitted to the Hangzhou Chinese Medical Hospital from January 2018 to December 2020. According to whether the bee stings were complicated with AKI， they were divided into the AKI group（n=26） and the non-AKI group（n=54）. The general conditions， laboratory indicators， hospital stay， and cost were compared between the two groups. Subgroup analysis was conducted in AKI patients. Multivariate Logistic regression analysis was conducted to investigate the risk factors for prognosis. Results A total of 80 patients met the inclusion criteria. The male to female ratio was 5∶3， and average age was（58.1±11.9）years old. Bee stings mostly occurred from July to November， among which 4 patients （5.0%） died， and 2 patients （2.5%） got end-stage renal disease. Compared with the non-AKI group， the AKI group had a longer hospital stay and a higher average daily cost， with statistically significant differences （P<0.01）. There were statistically significant differences in laboratory indicators within 24 hours after hospitalization between the two groups（P<0.05）. In the AKI subgroup， multivariate logistic regression analysis showed that age>60 years old and blood lactate>4 mmol/L were independent risk factors for disease progression in patients with AKI caused by bee stings（P<0.05）. Conclusion Patients with AKI caused by bee stings have a dangerous condition and a heavy economic burden. After sting， blood count， liver function， renal function and other indicators should be closely monitored. Patients with advanced age and high blood lactic acid should be alert to the deterioration of disease.

[Key words] Bee sting injury; Acute kidney injury; Risk factors; Prognosis

蜂蟄傷多見于夏秋兩季，近年來發病率呈上升趨勢，其起病急、進展快，嚴重威脅患者生命健康，加重社會經濟負擔。蜂蜇傷可引起多個臟器功能損傷，而急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）較為常見，發生率為20%～50%[1]，其可能加重其他臟器負擔，甚至引起死亡。早期識別危重患者尤為重要，盡早臨床干預有助于AKI逆轉，改善患者預后。目前，國內外尚缺乏蜂蜇傷合并AKI的大樣本臨床研究，蜇傷后出現AKI及病情惡化的危險因素也有待進一步明確。因此，收集本院近3年蜂蜇傷患者的資料，分析重度蜂蜇傷合并AKI的危險因素，為早發現、早干預提供依據，以期優化診療方案，減輕患者負擔，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用單中心回顧性研究，納入2018年1月至2020年12月在杭州市中醫院收治的重度蜂蟄傷患者80例。根據患者是否存在AKI將其分為AKI組26例和非AKI組54例;設置AKI亞組，根據腎功能是否好轉分為恢復組及未恢復組（死亡/終末期腎臟?。?，26例AKI患者中未恢復組6例，恢復組20例。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①有明確蜂蜇傷史;②符合蜂蜇傷重度分級，標準參照《胡蜂螫傷規范化診治中國專家共識》[2]。排除標準：①蜂蜇傷前原有慢性腎臟病或近期使用潛在腎毒性藥物者;②存在嚴重心、腦、肝等基礎疾病者;③資料缺失者。

1.3 判定標準

AKI診斷參照《腎臟疾病改善整體預后臨床指南》[3]，根據患者血清肌酐水平變化及少尿持續時間判定。

1.4 方法

收集蜂蜇傷患者臨床資料，比較AKI組與非AKI組患者性別、年齡、蜇傷到入院時間、住院時間、費用、蜇傷部位及入院后24 h內實驗室指標;AKI亞組：結合臨床選取年齡、血乳酸、肌酸激酶等變量進行賦值，多因素Logistic回歸分析疾病惡化的獨立危險因素。 1.5統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（x±s）或[M（QL，QU）]表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共收集85例重度蜂蜇傷患者的臨床資料，排除1例基礎腎功能不全及4例資料缺失的患者，實際納入80例，其中男50例，女30例，中位年齡58歲，多發生于7～11月。蜇傷后到醫院診治中位時間7 h，主要蜇傷頭面部及四肢，其中4例死亡。見表1。

2.2 兩組一般資料比較

兩組間年齡、性別比較，差異無統計學意義（P>0.05）;AKI組日均費用高于非AKI組，其蜇傷軀干部位（胸腹、腰背）比例高于非AKI組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。入院后24 h內實驗室指標：發生AKI患者白細胞計數、血肌酐、總膽紅素、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、肌酸激酶、乳酸脫氫酶、部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、降鈣素原、肌鈣蛋白、血乳酸水平更高，差異有統計學意義（P<0.05）;但AKI患者總三碘甲腺原氨酸、游離三碘甲腺原氨酸、氧合指數出現較低水平，差異有統計學意義（P<0.01）。見表3。

2.3 預后分析

結合臨床對AKI亞組進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示蜂蜇傷AKI患者年齡>60歲、血乳酸>4 mmol/L是疾病惡化（死亡/終末期腎臟病）的獨立危險因素（P<0.05）。見表4。

3 討論

蜂蜇傷多發生于7～11月，尤其在山林地區，胡蜂活動頻繁，易發生蜂蜇傷事件。蜂毒進入人體可引起多系統損害，嚴重者可進展至呼吸循環衰竭[4]，有文獻報道，1091例蜂蜇傷患者中，蜇傷10處以上者死亡率達5.1%[5]，與本文5%相符。26例合并AKI的患者死亡率為15.4%，與一項來自湖北[6]的研究相近（20.4%）。谷曉玲等[7]研究發現，AKI組患者年齡大于非AKI組，與本研究結果不符，但AKI組高齡者（>60歲）更容易發生死亡事件或進入終末期腎臟病。從蜇傷部位比較，蜇傷胸腹部、腰背部發生AKI的患者比例明顯增高，提示蜂毒通過軀干進入體內可能更容易引發AKI。蜂蜇傷合并AKI患者預后欠佳，且經濟負擔重。本研究中AKI組日均住院費用是非AKI組的1.7倍（3053/1760），可見蜂蜇傷給社會、家庭帶來較大的危害及負擔。

蜂毒成分較為復雜[2]，主要包括生物胺類、肽類、酶類。其中蜂毒肽約占蜂毒干重的50%，其與磷脂酶A2、透明質酸酶協同損傷細胞膜，引起溶血、橫紋肌溶解及肝腎功能損害[8]。蜂蜇傷合并橫紋肌溶解者更容易出現AKI，可能與腎小管堵塞引起急性腎小管壞死（Acute tubular necrosis，ATN）有關[9]，蜂蜇傷也可通過免疫介導引起急性間質性腎炎（Acute interstitial nephritis，AIN）[10];來自印度的研究[11]對13例AKI患者進行腎活檢，病理結果顯示10例（77%）為ATN，其中6例（46.2%）伴有AIN，而另3例（23%）單純表現為AIN。有文獻認為，蜂毒引起的AKI主要涉及三種機制[1]：上皮細胞直接毒性、腎小管堵塞、腎血管收縮。此外，有個案報道[12]一中年女性蜂蜇傷后出現少尿性AKI，腎活檢提示為急性腎皮質壞死，其AKI可能機制為血栓性微血管病。

對比實驗室指標，AKI組與非AKI組均出現一定程度的血常規、生化、凝血、甲狀腺功能等異常，但AKI組程度更為嚴重，可能與全身炎癥狀態、累及器官數等因素相關。蜂毒進入人體后通過不同途徑激活炎性細胞釋放炎癥因子，引發免疫應答失調，出現全身炎癥反應綜合征[13]。Yuan等[6]、谷曉玲等[7]發現高白細胞水平是患者AKI的獨立危險因素，而作為炎癥介質的降鈣素原也能說明全身炎癥反應的活躍度;因此，白細胞計數、降鈣素原均能較好反映蜂蜇傷患者病情的嚴重程度。

蜂蜇傷除了損傷腎臟，還會累及心、肝、肺等臟器。蜂毒對血管有收縮作用[14]，引起冠脈痙攣導致心肌梗死，而蜂毒肽可通過抑制心肌線粒體酶活性誘發心肌損傷，臨床可見肌鈣蛋白上升及心電圖異常;Marsh等[15]通過離體動物試驗發現，蜂毒肽具很強的心臟毒性，甚至出現不可逆性停搏。蜂蜇傷引起的氣促、呼吸困難可能與過敏反應導致喉頭水腫、氣管痙攣有關[2]，嚴重者出現急性呼吸窘迫綜合征，預后欠佳。有研究[16]認為，呼吸困難是重度蜂蜇傷高病死率的獨立危險因素;本研究以氧合指數作為肺的評價依據，其中AKI組數值明顯偏低。肝功能損傷在蜂蜇傷中最為常見，多表現為黃疸、肝酶異常，其損傷程度與疾病加重呈正相關。Yuan等[6]研究中谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶水平偏高者，蜂蜇傷后易發展為AKI，與本研究相符。若病情持續惡化，保守治療不能控制時，血液凈化治療是非常有效的挽救生命的措施[17]。

凝血功能異常在蜂蜇傷中較為常見，一項關于蜂蜇傷的多中心回顧性研究顯示，22.5%的患者出現凝血功能異常[5]。本研究中AKI組的部分凝血活酶時間、凝血酶原時間水平較高，與李遠波[18]的文獻報道一致，蜂毒具有抗凝作用，可在凝血途徑的各個步驟抑制凝血，其還能抑制血小板聚集和降低血漿纖維蛋白原。目前無證據證明凝血功能異常與AKI相關，但AKI組部分凝血活酶時間、凝血酶原時間水平更高，提示上述指標可能與病情嚴重程度有關。

本研究結果顯示，AKI組血乳酸水平更高，可能與組織缺氧低灌注有關。蜂蜇傷中國專家共識[2]中提及，蜂毒引起全身血管通透性增加，短期內近一半血管內液體流至血管外，導致循環血容量不足;而低灌注引起組織缺氧，在缺氧狀態下糖酵解產生的乳酸釋放入血，使血乳酸水平升高。共識建議蜂蜇傷早期行水化治療，積極補液可保證組織灌注及尿量增加，降低AKI風險。血乳酸也可作為判斷預后的指標[19]，當乳酸>4 mmol/L，患者的死亡風險明顯增加。因此，乳酸水平可作為重度蜂蜇傷患者病情嚴重程度及預后的重要指標。

眾所周知，低T3綜合征與危重癥患者密切相關。有文獻指出[20]，低T3綜合征可作為危重癥疾病病死率的獨立預測因子;但也有學者[21]認為，血清低T3水平可以減慢重要臟器的代謝，從而實現機體的自我保護。重度蜂蜇傷患者多合并多器官功能障礙，往往病情危重，血清T3水平有利于判斷疾病的嚴重程度;本研究中AKI組游離三碘甲腺原氨酸、總三碘甲腺原氨酸水平更低，提示病情更重，對預后評價有參考意義。

綜上所述，AKI是蜂蜇傷一個不容忽視的并發癥，及時監測實驗室指標有利于早期識別重度蜂蜇傷患者，為臨床治療和管理提供更好的幫助。本研究發現，對于蜂蜇傷合并AKI的患者，高齡、高水平血乳酸是病情惡化的獨立危險因素，但目前學術界對于蜂蜇傷預后的獨立危險因素仍存在爭議，有待進一步大樣本的臨床研究加以明確。

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（收稿日期：2021-04-07）