優化急診綠色通道對呼和浩特地區卒中溶栓的影響

劉鶯 羅嘉欣 敖其 高瑞江 朱潤秀 袁軍

[摘要] 目的 探討內蒙古卒中地圖發布和內蒙古自治區人民醫院急診綠色通道優化對急性缺血性腦卒中溶栓的影響。 方法 篩選2017年1月至2019年12月以來就診于該院的593例急性缺血性腦卒中溶栓患者，對每年時間窗內到院患者人數進行統計，并對靜脈溶栓率、院內時間延誤的變化趨勢、溶栓與居住地相關性及首診地點與溶栓率相關性進行分析。 結果 研究組靜脈溶栓時間中位數為58 min，低于對照組的89 min，差異有統計學意義（P=0.001）。研究組靜脈溶栓時間達標比率為58.95%，對照組為29.29%，差異有統計學意義（P>0.05）。但3.5 h內入院患者比較，差異無統計學意義（P>0.05）。靜脈溶栓率由2018年的6.80%上升為2019年的7.20%，同時發現呼和浩特市周邊旗縣村鎮居民超早期腦卒中患者溶栓率低，院前延誤明顯延長，與呼和浩特市內居民比較，差異有統計學意義（P<0.05），但首診地點與溶栓率無明顯相關（P>0.05）。 結論 進一步著眼優化溶栓流程，探討針對性地減少院前、院內延誤的具體措施，對呼和浩特市急性缺血性腦卒中溶栓治療有一定指導意義。

[關鍵詞] 優化急診綠色通道;急性缺血性腦卒中;靜脈溶栓;靜脈溶栓時間

[中圖分類號] R743? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）33-0058-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of the Inner Mongolia stroke map and optimization of emergency green channel in Inner Mongolia Autonomous Region on thrombolytic therapy for acute ischemic stroke. Methods A total of 593 patients with acute ischemic stroke who were treated with thrombolytic therapy from January 2017 to December 2019 were screened， and the number of patients who were admitted to the hospital within the annual time window was statistically analyzed. The rate of intravenous thrombolysis， the trend of time delay in hospital， the correlation between thrombolysis and residence， and the correlation between the place of first diagnosis and thrombolysis rate were analyzed. Results The median intravenous thrombolysis time in the study group was 58 min， which was lower than 89 min in the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P=0.001）.The rates of reaching the standard time of intravenous thrombolysis were 58.95% in the study group and 29.29% in the control group， the difference was statistically significant（P>0.05）. However， no significant differences were observed among hospitalized patients within 3.5 hours （P>0.05）.The rate of intravenous thrombolysis was increased from 6.80% in 2018 to 7.20% in 2019. It was also found that the thrombolysis rate of ultra-early stroke patients in the Qixian town surrounding Hohhot was low， and the pre-hospital delay was significantly prolonged， with a statistically significant difference compared with that of Hohhot residents（P<0.05）， but no significant correlation was observed between the location of first diagnosis and the thrombolysis rate（P>0.05）. Conclusion Further focus on the optimization of thrombolytic process， to explore specific measures to reduce the delay before and in hospital， for acute ischemic stroke thrombolytic therapy in Hohhot has a certain guiding significance.

[Key words] Optimizing emergency green channel; Acute ischemic stroke （AIS）; Intravenous thrombolysis（IVT）; Intravenous thrombolysis time

最新全球疾病負擔研究顯示，我國總體卒中終生發病風險為39.9%，位居全球首位，此外，卒中也是我國疾病所致壽命損失年的第一位病因[1]。內蒙古地區因其地域及其生活飲食習慣等特點位居全國前列[2]。眾所周知，急性缺血性腦卒中（Acute ischemic stroke，AIS）的靜脈溶栓及血管內治療的超早期治療具有顯著時間依賴性，治療越早，患者獲益機會越大、風險越小[3-4]。多家卒中中心將靜脈溶栓時間（Door-to-needletime，DNT）控制在60 min以內[5]。2018年8月卒中地圖在內蒙古啟動，內蒙古自治區人民醫院作為國家腦防委認證通過的高級卒中中心，進一步優化急診綠色通道流程。本研究以內蒙古自治區人民醫院急診靜脈溶栓綠色通道患者為研究對象，回顧性研究在卒中地圖啟動前后溶栓患者溶栓流程及相關病史，為提高本地區AIS患者早期就醫提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月至2019年12月在內蒙古自治區人民醫院接受靜脈溶栓的AIS患者453例作為研究組，對照組2017年1月至2018年7月AIS患者140例，同時期未溶栓患者40例。

納入標準：①符合2018年中國缺血性腦卒中臨床診斷標準[6];②符合AIS靜脈溶栓治療適應證者;③發病4.5 h內接受rt-PA靜脈溶栓治療者;④患者或家屬簽署知情同意書;⑤按照我院急診綠色通道模式進行救治者;⑥時間資料完整者。本研究獲得內蒙古自治區人民醫院醫學倫理委員會的審批同意。排除標準：①存在提到的AIS靜脈溶栓治療禁忌證者;②非急診患者;③急性大血管閉塞性缺血性腦卒中直接動脈取栓療效評估。

1.2 方法

觀察卒中地圖啟動前后急診綠色通道連續3年靜脈溶栓治療患者的男女比例、年齡及NIHSS評分[7]，還有既往腦卒中、高血壓、糖尿病、吸煙飲酒史統計情況，比較靜脈溶栓率及DNT的達標率，分析溶栓與居住地相關性、首診地點與溶栓率相關性及未溶栓理由。

1.3 統計學方法

采用SPSS軟件進行統計分析。NIHSS評分和DNT為非正態分布，數據以中位數及四分位數間距表示。每年總體靜脈溶栓率及時間窗內患者靜脈溶栓率比較采用χ2檢驗。相關性分析使用Pearson法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組靜脈溶栓患者的基本資料比較

兩組高血壓、糖尿病、既往腦梗死病史、房顫病史、吸煙飲酒史等可控危險因素情況分析比較，差異無統計學意義（P>0.05），男女比例、年齡中位數、溶栓前后NHISS評分中位數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組DNT及DNT達標占比比較

對照組DNT中位數為58 min，低于對照組的89 min，兩組比較，差異有統計學意義（P=0.001）。見圖1。DNT達標（≤60 min）的患者占溶栓患者比率，研究組為58.95%，對照組為29.29%，差異有統計學意義（P<0.05）。見圖2。研究組與對照組3.5 h內入院患者比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見圖3。

2.3 未溶栓理由占比

未溶栓患者中占比最多的為患者家屬拒絕，絕大多數是由于患者年齡較大、有腫瘤等其他病史，家屬自覺承擔風險較高，或患者病情較輕，家屬覺得沒有必要冒險溶栓，還有一部分因有溶栓禁忌，如抗凝藥物應用、近期腦梗死病史、大面積腦梗死病史及腦出血病史等，再一部分就是來院已是發病3.5 h后或醒后卒中，來不及進行靜脈溶栓。見圖4。

2.4 靜脈溶栓率比較

我院溶栓率2018年為6.80%，2019年上升到7.20%，2019年較2018年有所上升。見圖5。

2.5 溶栓與居住地相關性分析

本研究發現呼和浩特市周邊旗縣村鎮居民超早期腦卒中患者溶栓比例較低，且溶栓時間及溶栓率與居住地有相關，在呼市周邊旗縣村鎮患者，院前延誤明顯延長，溶栓率降低（P<0.05）。見表2。但首診地點與溶栓率無明顯相關（P>0.05）。見表3。

3 討論

優化卒中急救綠色通道靜脈溶栓流程，其中縮短院前時間延誤和院內時間延誤是其主要措施[5]。

內蒙古自治區人民醫院急診綠色通道從2016年開始建立，2018年8月卒中地圖在內蒙古啟動，同時我科以周為單位時間進行質控會分析院內延誤因素及時間窗內未溶栓原因，進一步優化急診綠色通道流程。據統計，國內外指南均推薦將AIS患者的DNT控制在60 min以內[8]甚至45 min[9]。而本研究發現優化綠道流程后DNT平均時間達到58 min，但仍有更大優化空間。

我國各個地區的靜脈溶栓能力參差不齊，上海地區的靜脈溶栓治療率達到了較高的12.8%，遠遠高于全國4.1%。東南沿海地區的靜脈溶栓率顯著高于東北地區和西南地區[10]。我院溶栓率2018年為6.80%，2019年上升到7.20%，溶栓率高于目前三級醫院溶栓率，并呈現逐年上升的趨勢。

我國卒中流行病學表現有地域差異，北高南低，中部突出，城鄉差異，農村高于城市，并且這種差距可能隨著時間的推移繼續拉大[11]。因此也應該多關注呼和浩特市周邊居民的AIS的防治工作。本研究發現院前延誤在呼和浩特市周邊及旗縣村鎮居民更為突出，與市內溶栓患者相比，90%時間窗>3 h，且溶栓率降低。在呼和浩特市周邊腦卒中篩查中發現NIHSS評分較同期市內高出很多。究其原因，首先是發病后患者及家屬對癥狀的識別及嚴重性認識不足。我國倡導腦卒中高危人群篩查和干預項目深入到農村[12]，從而在根本上可以減少院前延誤，有利于AIS患者在有效時間窗口內進行溶栓。

某些基層醫療機構可以提供靜脈溶栓，那么靜脈溶栓應遵循就近原則還是轉運至高級卒中中心，我國目前將15 min看作是延誤的時間限制[13]，且有相關研究顯示，溶栓后轉診的模式可以使急性大血管閉塞性缺血性卒中（AIS with large vessel occlusion，AIS-LVO）患者在橋接治療中受益，其血管再通率與直接轉運至高級卒中中心相似，并且溶栓后轉診有更低的NIHSS評分[14-15]。雖在本研究中首診地點與溶栓率無明顯相關，但考慮與呼和浩特市周邊居民溶栓率本身比較低有關。在呼和浩特地區是否選擇基層醫院溶栓幾個環節至關重要：基層醫務人員能否有準確識別AIS-LVO患者的能力，在基層醫院夜間綠色通道是否暢通，在我院醒后卒中及AIS-LVO患者在核磁檢查篩查下仍可以在溶栓及橋接治療受益，基層醫院是否也可以開展急診核磁檢查評估，AIS-LVO患者轉院時間有無延誤，這些細節仍有待進一步斟酌。目前，我市僅有我院一家高級卒中中心，有和林縣醫院及托縣醫院兩家初級卒中中心，期待更多卒中中心進入卒中地圖，加強基地醫院人員培訓，從而使呼和浩特市周邊居民有更大受益。

提高呼和浩特地區卒中溶栓率，首先繼續做好溶栓質控工作，進一步縮短DNT時間。其次，腦卒中篩查工作的開展進一步完善旗縣村鎮宣教工作，呼和浩特周邊更多卒中中心進入卒中地圖，依托卒中急救地圖更為優化卒中急救流程，筆者與基層醫療單位合作，成立腦血管病救治醫聯體，通過區域化急救轉診等協作[14，16]，從總體上提高本地區急性缺血性腦卒中的急救能力，減少時間延誤，使更多的患者得到及時有效的救治以期獲得良好預后。同時基層醫院醫保報銷比例較高，基層醫院就診降低了腦卒中患者的整體醫療費用，減輕了家庭和社會的醫療負擔。開展規范培訓，推行適用范圍更廣泛的腦卒中防治適宜技術，為患者提供個體化的科學康復、護理及隨訪方案[12]。筆者期待建立呼和浩特地區特色的卒中救治體系，可以有效減少呼和浩特市腦卒中發病率、致殘率及病死率。

[參考文獻]

[1] 《中國腦卒中防治報告》編寫組.《中國腦卒中防治報告2019》概要[J].中國腦血管病雜志，2020，17（5）：272-281.

[2] 林澤婷，呂來文，黃曉晴，等.1990—2017年中國傷害負擔：2017年全球疾病負擔研究結果（摘譯）[J].傷害醫學（電子版），2020（2）：52-59.

[3] Mah，Campbellbcv，Parsonsmw，et al. Thrombolysis guided by perfusion imaging up to 9 hours after onset of stroke[J]. N Engl J Med，2019，380（19）：1795-1803.

[4] Campbellbcv，Mah，Ringlebpa，et al. Extending thrombolysis to 4.5-9 h and wake-up stroke using perfusion imaging：A systematic review and meta-analysis of individual patient data[J]. Lancet，2019，394（10 193）：139-147.

[5] 黃鏹，黃麗，楊驪鵬，等.中國靜脈溶栓綠色通道建設現狀及方向[J].中國實用內科雜志，2018，38（8）：689-692

[6] 中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南[J].中華神經科雜志，2018，51（9）：666-682.

[7] 國家衛生健康委員會急診醫學質控中心，中國醫師協會急診醫師分會，世界中醫藥學會聯合會急癥專業委員會.中國急性缺血性腦卒中急診診治專家共識[J].中國急救醫學，2018，38（4）：281-287.

[8] 張雯君，吳佳逸，陳科春.縮短DNT時間對急性腦梗死靜脈溶栓患者預后的影響[J].世界最新醫學信息文摘，2019，19（61）：153-154.

[9] 中華醫學會急診醫學分會卒中學組，中國卒中學會急救醫學分會.急性腦梗死溶栓治療急診綠色通道構建專家共識[J].中華急診醫學雜志，2017，26（9）：995-998.

[10] 國家衛生和計劃生育委員會.2016年國家醫療服務與質量安全報告-神經內科分冊[M].北京：人民衛生出版社，2017：20-30.

[11] 王隴德，劉建民，楊弋，等.我國腦卒中防治仍面臨巨大挑戰——《中國腦卒中防治報告2018》概要[J].中國循環雜志，2019，34（2）：105-119.

[12] 巢寶華，劉建民，王伊龍，等.中國腦卒中防治：成就、挑戰和應對[J].中國循環雜志，2019，34（7）：625-630

[13] 中國老年醫學學會急診醫學分會，中華醫學會急診醫學分會卒中學組，中國卒中學會急救醫學分會.急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識[J].中國急救醫學2018，38（7）：557-564.

[14] 國家卒中急救地圖工作委員會，國家卒中急救地圖共識專家組.卒中急救地圖專家共識[J].中華行為醫學與腦科學雜志，2019，28（1）：2-9.

[15] 樓敏，丁晶，胡波，等.中國卒中學會中國腦血管病臨床管理指南撰寫委員會，中國腦血管病臨床管理指南（節選版）—卒中組織化管理[J].中國卒中雜志，2019，14（7）：692-699.

[16] 范鴻飛，孫雅麗.卒中單元管理聯合重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效及安全性研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2021，29（1）：109-113.

（收稿日期：2021-06-15）