早期床旁纖維支氣管鏡治療胸部腫瘤術(shù)后肺部感染療效分析

蔣晨琳 彭偉 懷佳萍

[摘要] 目的 分析床旁纖維支氣管鏡治療肺部腫瘤術(shù)后肺部感染患者的臨床療效。 方法 選取2019年1月至2020年6月在我院心胸外科行肺部腫瘤手術(shù)后出現(xiàn)肺部感染患者60例，分為兩組，觀察組30例，對照組30例，其中對照組予以常規(guī)治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用床旁纖維支氣管鏡治療，比較兩組治療效果、發(fā)熱持續(xù)時間、抗生素使用時間、白細胞計數(shù)、超敏C-反應(yīng)蛋白水平、住院時間。 結(jié)果 觀察組的總有效率為83.33%，高于對照組的50.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;相較于對照組，觀察組患者發(fā)熱持續(xù)時間、抗生素使用時間縮短，白細胞計數(shù)、超敏C-反應(yīng)蛋白水平有明顯改善，住院時間縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對肺部腫瘤術(shù)后肺部感染患者早期應(yīng)用床旁纖維支氣管鏡治療有良好的臨床治療效果。

[關(guān)鍵詞] 肺部腫瘤;床旁纖維支氣管鏡;吸痰;肺泡灌洗;肺部感染

[中圖分類號] R563? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）33-0113-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of bedside fiberoptic bronchoscopy in the treatment of patients with pulmonary infection after pulmonary tumor surgery. Methods A total of 60 patients with pulmonary infection after pulmonary tumor surgery in the Department of Cardiothoracic Surgery of our hospital from January 2019 to June 2020 were divided into the observation group （n=30） and the control group （n=30）. The control group was given routine treatment. The observation group was given bedside fiberoptic bronchoscopy based on the treatment of the control group. The therapeutic effect， duration of fever， duration of antibiotic use， white blood cell count， high-sensitivity C-reactive protein level， and hospital stay were compared between the two groups. Results The total effective rate of the observation group was 83.33%， which was higher than that of the control group（50.00%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with the control group， the duration of fever and the duration of antibiotic use in the observation group were shortened， the white blood cell count and high-sensitivity C-reactive protein levels were significantly improved， and the length of hospital stay was shortened，the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Early application of bedside fiberoptic bronchoscopy in the treatment of pulmonary infection after pulmonary tumor surgery has a good clinical effect.

[Key words] Lung neoplasm; Bedside fiberoptic bronchoscopy; Sputum suction; Alveolar lavage; Lung infection

肺部感染是胸部腫瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥，使患者術(shù)后恢復(fù)受到影響，增加患者住院費用及住院時間，易造成急性呼吸衰竭，嚴重者危及患者生命。隨著治療方式的不斷進步，纖維支氣管鏡在肺部感染治療中得到廣泛應(yīng)用。纖維支氣管鏡可以清晰觀察各肺葉情況，清除氣道分泌物，通過肺泡灌洗可對肺內(nèi)深部分泌物進行沖洗，減輕炎癥反應(yīng)[1]。可選擇性地留取痰液進行細菌學(xué)培養(yǎng)，從而選擇高效敏感抗生素，有效控制感染，對挽救患者生命起到?jīng)Q定性作用。本研究通過對我院肺部腫瘤術(shù)后肺部感染患者進行早期纖維支氣管鏡治療，并探討其臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月在我院接受胸外科手術(shù)，并于術(shù)后評估存在肺部感染的患者。納入標準：①體溫超過38℃持續(xù)2 d以上，痰液量多者;②雙肺或單側(cè)肺部聽診存在濕性啰音者;③術(shù)后胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部有感染的特點者;④血常規(guī)檢查提示白細胞及C-反應(yīng)蛋白持續(xù)增高者[2]。排除標準：①存在心、肝、腎嚴重疾病者;②嚴重心肺功能不全、其他器官功能衰竭者;③近期有不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死發(fā)作史者;④伴嚴重高血壓、心律失常、活動性大咯血者;⑤免疫系統(tǒng)異常、凝血功能障礙者;⑥涉及纖支鏡使用禁忌證者;⑦認知、精神障礙者;⑧中途轉(zhuǎn)院治療者;⑨拒絕在知情同意書上簽字，不合作或不能完成者。共計60例，其中肺癌術(shù)后38例，食管癌術(shù)后22例。根據(jù)術(shù)后處理方式進行分組，觀察組30例，男19例，女11例，年齡36～75歲，平均（50.15±7.81）歲，均使用床旁纖維支氣管鏡吸痰治療聯(lián)合常規(guī)治療;對照組30例，男17例，女13例，年齡40～72歲，平均（52.28±6.62）歲，采用常規(guī)治療。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者自愿簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準。

1.2 方法

1.2.1觀察組? 吸痰前禁食禁水4 h，2%利多卡因（天津金耀集團湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H20133209，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）霧化吸入后5 min去枕平臥，予丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字 H20010368，規(guī)格：10 mL∶0.1 g，用量4 mL）靜脈注射，霧化面罩中流量吸氧，心電監(jiān)護，采用UE便攜式纖維支氣管鏡（TIC-SD-III）進行治療，經(jīng)鼻腔路徑進入，至聲門處噴灑2%利多卡因局部表面麻醉，鏡頭通過聲門后探查各級支氣管，吸盡痰液，當患者痰液黏稠而不易吸出時，予以10～20 mL 37℃的生理鹽水（湖南科倫制藥有限公司，國藥準字 H43020456，規(guī)格：100 mL∶0.9 g）進行肺泡灌洗，灌洗2～4次，負壓<200 mmHg[3]。吸出的痰液常規(guī)送檢痰培養(yǎng)及藥敏試驗。纖維支氣管鏡檢查結(jié)束后予以吸入用布地奈德混懸液（AstraZeneca Pty Ltd，國藥準字 JX20150208，規(guī)格：2 mL∶1 mg）霧化吸入1次。之后輔以常規(guī)治療。

1.2.2 對照組? 采用常規(guī)抗感染、化痰治療，加強拍背咳嗽，必要時經(jīng)口鼻腔吸痰等處理。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄評價兩組患者治療效果、發(fā)熱持續(xù)時間、抗生素使用時間、白細胞計數(shù)、超敏C-反應(yīng)蛋白水平及住院時間。評價兩組的治療效果：顯效：咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，聽診肺部啰音減少，體溫正常，白細胞低于10×109/L，CRP小于8 mg/L，胸部X線提示炎癥病灶基本吸收;有效：咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，聽診肺部啰音減少，體溫低于38.5℃，白細胞低于12×109/L，CRP小于20 mg/L，胸部X線提示炎性病灶吸收大于50%;無效：咳嗽、咳痰無改善，聽診肺部啰音無明顯減少，體溫高于38.5℃，白細胞高于12×109/L，CRP大于20 mg/L，胸部X線提示炎癥病灶無明顯吸收或病情繼續(xù)加重[4]。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

觀察組患者總有效率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者各項指標情況比較

觀察組發(fā)熱持續(xù)時間、抗生素使用時間較對照組縮短，白細胞計數(shù)、超敏CRP較對照組有明顯改善，住院時間較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

近年來，肺部腫瘤的發(fā)病率逐年上升，外科手術(shù)是主要的治療方法，肺部并發(fā)癥發(fā)生率占所有并發(fā)癥之首。肺部感染是食管癌和肺癌術(shù)后肺部常見的并發(fā)癥之一，也是影響肺部腫瘤術(shù)后患者預(yù)后的危險因素。因此，有必要針對肺部腫瘤術(shù)后患者并發(fā)肺部感染進行預(yù)防和干預(yù)。

通過以往的文獻復(fù)習(xí)，肺部腫瘤術(shù)后肺部感染的發(fā)生可以大致總結(jié)歸納為以下幾種原因：第一，由于術(shù)中對肺組織的牽拉、擠壓刺激使終末細支氣管和肺泡水腫，導(dǎo)致氣道內(nèi)分泌物增加，氣道阻力增大[5-7];第二，由于術(shù)中插管和麻醉鎮(zhèn)靜藥物的使用抑制患者呼吸和咳嗽反射，肺功能銳減，導(dǎo)致咳嗽無力，痰液黏稠，不易咳出[8-10];第三，由于胸壁及膈肌的完整性遭到破壞，術(shù)后切口及引流管的疼痛使患者不敢用力咳嗽[11]。以上多方面因素導(dǎo)致積聚的痰液不能及時清除，可引起氣道阻塞、肺不張、肺部感染[12]。肺癌患者術(shù)后肺部感染主要原因是痰液分泌增多和排痰困難。手術(shù)殘端容易形成夾角，痰液容易聚集，用力咳嗽痰液排出效果較差，易導(dǎo)致臨近氣管開口堵塞，導(dǎo)致氣道炎癥形成，且腫瘤導(dǎo)致不同程度營養(yǎng)不良或免疫力低下，加上手術(shù)創(chuàng)傷，抗感染能力減弱，容易導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生。術(shù)后肺部感染可導(dǎo)致急性呼吸衰竭，易發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征，嚴重威脅患者生命，是導(dǎo)致患者病死的重要原因。因此早期有效清除氣道分泌物是控制肺部感染的關(guān)鍵。

在臨床治療中，針對肺部感染的治療大多以抗生素治療為主，但因耐藥問題及單純靜脈使用到達肺部的有效濃度不夠，單純使用抗生素治療效果不佳[13]。經(jīng)驗性使用抗生素可能會出現(xiàn)局部免疫功能抑制甚至全身免疫功能抑制，無法有效地控制感染[14]。對于術(shù)后患者的肺部感染予以經(jīng)驗性治療，通過鼓勵患者咳嗽，翻身拍背輔助排痰，輔以口鼻腔吸痰的方式治療，效果欠佳，很多患者會有咳痰無力，痰液黏稠，排痰困難的情況出現(xiàn)，出現(xiàn)肺部感染后，通過經(jīng)驗性治療后效果不理想。近年來，纖維支氣管鏡廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療中。床旁纖維支氣管鏡下吸痰視野清晰，操作簡單，精準，使用方便，相對安全，無絕對禁忌證。通過纖維支氣管鏡可以直視下觀察氣管、支氣管管腔，方便氣道內(nèi)炎癥分泌物、血性滲出物及痰液進行清除，保持患者呼吸道通暢，可以有效地解決患者因痰液黏稠堵塞引起的肺部感染。同時局部分泌物黏稠可予以生理鹽水局部灌洗，進行沖洗、稀釋，刺激主動咳嗽，從而快速、徹底清除肺泡內(nèi)沉積物及炎癥的氣道分泌物，緩解局部炎癥反應(yīng)，促進患者肺部組織與氣管擴張。二者聯(lián)合應(yīng)用可有效發(fā)揮協(xié)同作用，進而提高肺部感染的治療效果。此外，還能夠?qū)⒒厥盏奶狄杭肮嘞匆核蜋z，提高痰液標本的陽性率及檢出率，且受污染的機會相對減少，在經(jīng)驗性抗感染治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)痰液及灌洗液細菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇有針對性的敏感抗生素[15-16]，從而減少抗生素使用時間，提高患者的治療效果，一定程度上縮短患者整體住院時間。本研究顯示，與對照組比較，觀察組通過早期床旁支氣管鏡吸痰治療，患者治療的總有效率為83.33%，明顯高于對照組的50.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），通過研究數(shù)據(jù)可知，床旁纖維支氣管鏡治療可以有效地清除氣道分泌物，提高患者肺部感染的治療效果。因此，床旁纖維支氣管鏡吸痰可直視下迅速清除氣道分泌物，保持患者呼吸道通暢，效率高，損傷小，無需搬動患者，吸氧、心電監(jiān)護及相關(guān)搶救措施在位，不僅便捷、安全有保障，而且可以一定程度上提高肺部感染的治療效果[17-19]。

呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥是導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率和病死率的主要原因，氣道炎癥是肺部感染的中心環(huán)節(jié)，監(jiān)測炎癥指標有助于了解炎癥反應(yīng)情況。體溫、白細胞計數(shù)、超敏C-反應(yīng)蛋白水平是臨床上常用的評價炎癥水平的指標。白細胞計數(shù)是在人體外周血中的一種重要免疫細胞，通過吞噬細菌發(fā)揮機體防御作用，在臨床上作為診斷細菌感染的常用指標[20]。超敏C-反應(yīng)蛋白（CRP）是肝臟合成的環(huán)狀五聚體，正常情況下超敏CRP在血液中濃度很低，當發(fā)生感染或急性創(chuàng)傷等情況時，超敏CRP在血液中的濃度急劇上升，超敏CRP可反映感染程度及預(yù)后，與WBC比較，超敏CRP可以更好地判斷機體炎癥狀況，進入炎癥恢復(fù)期時超敏CRP可以下降一半及以上，能較好地評估抗生素使用效果及炎癥消退情況[21-22]。因此，WBC、超敏CRP直接反映患者體內(nèi)炎癥因子，可用作評估肺部感染是否好轉(zhuǎn)的指標之一。本研究顯示，觀察組使用纖維支氣管鏡治療后，患者的發(fā)熱持續(xù)時間、抗生素使用時間與對照組比較都有一定程度的縮短。與對照組比較，觀察組經(jīng)治療后的外周血WBC及超敏CRP明顯改善，可見觀察組的炎癥消退較對照組快。因此，可以認為在經(jīng)過觀察組的治療干預(yù)后患者肺部感染明顯好轉(zhuǎn)，治療有效。在住院時間的統(tǒng)計中，觀察組的住院時間較對照組縮短，可見患者肺部感染是影響住院時間的重要因素，肺部感染治療時間縮短，患者整體的住院時間可一定程度上縮短。由此可見，胸部腫瘤術(shù)后肺部感染患者早期采用床旁纖維支氣管鏡治療可以有效地提高療效，縮短住院時間。

綜上所述，對于肺部腫瘤術(shù)后肺部感染患者早期應(yīng)用床旁纖維支氣管鏡治療可以有效地改善患者炎癥反應(yīng)，縮短患者退熱時間以及抗生素使用時間，從而縮短住院時間，有良好的臨床治療效果。

[參考文獻]

[1] 姜旭波.纖維支氣管鏡在吸入性肺炎患者治療中的應(yīng)用價值研究[J].中國基層醫(yī)藥，2018，25（12）：1518-1520.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組.中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2018，41（4）：255-280.

[3] 房潔，楊曉輝，王彥坤，等.經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗在重癥肺部感染治療中的臨床作用[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2019，3（21）：232-233.

[4] 張海波，鐘碧峰.纖維支氣管鏡肺泡灌洗輔助治療對重癥呼吸機相關(guān)性肺炎患者感染控制效果及呼吸力學(xué)指標的影響[J].中國基層醫(yī)藥，2015，22（16）：2453-2456.

[5] 李林峻，張誠，王小文，等.纖維支氣管鏡吸痰時間對肺癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2021，50（1）：72-76.

[6] 郭斌，張文斌.Ⅲ期肺癌術(shù)后早期纖維支氣管鏡吸痰預(yù)防肺部并發(fā)癥156例臨床效果觀察[J].中國藥物與臨床，2016，16（10）：1495-1497.

[7] 郭斌，趙艷麗，張文斌，等.床旁纖維支氣管鏡吸痰治療胸部腫瘤術(shù)后肺不張的臨床療效[J].實用醫(yī)技雜志，2013， 20（11）：1223-1224.

[8] 李轟.布地奈德聯(lián)合特布他林霧化吸入治療對肺葉切除術(shù)肺癌患者圍手術(shù)期肺功能的影響[J].臨床合理用藥雜志，2019，12（11）：52-53.

[9] Miskovic A，Lumb A.Postoperative pulmonary complications[J].Br J Anaesth，2017，118（3）：317-334.

[10] 連玉峰，倪桂蓮，楊忠闊，等.異丙托溴銨聯(lián)合支氣管灌洗治療顱腦損傷合并肺部感染患者的效果及對血清PCT、copeptin水平的影響[J].中國醫(yī)師雜志，2019，21（3）：441-443.

[11] 彭彬，李國鋒，許明明.高齡肺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期肺部感染的高危因素分析及預(yù)防[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2018，25（12）：1435-1438.

[12] 多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理中國專家共識（2018版）專家組.多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理中國專家共識（2018版）[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2018，25（7）：545-549.

[13] 于書嫻.纖維支氣管鏡吸痰結(jié)合肺泡灌洗治療重癥肺部感染患者價值評價[J].國際感染雜志（電子版），2019， 8（2）：69-71.

[14] 吳慶華，吳升，余美玲.纖維支氣管鏡局部灌洗治療腦卒中相關(guān)性肺炎的療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2020， 15（30）：36-38.

[15] 唐毓宜，韋慶，韋真.纖維支氣管鏡下肺泡灌洗輔助治療呼吸機相關(guān)性肺炎的效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2019，4（29）：67-69.

[16] 陳秋伶，程蓉.纖維支氣管鏡下肺泡灌洗輔助治療呼吸機相關(guān)性肺炎患者效果分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2019， 32（8）：1159-1160.

[17] 李嘉.纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗在重癥肺部感染患者治療中的效果評價[J].國際感染雜志（電子版），2019，8（2）：97.

[18] 劉峰.分析重癥肺部感染患者進行纖維支氣管鏡吸痰治療對其呼吸功能和炎性應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2019，19（44）：5-6.

[19] 余讓輝.經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗吸痰治療機械通氣支持下重癥肺炎臨床分析[J].實用醫(yī)技雜志，2018，25（9）：1008-1009.

[20] 陳淼，林曉軍，張紅璇，等.降鈣素原和C反應(yīng)蛋白在肺炎合并膿毒血癥中的意義[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017， 26（7）：807-810.

[21] 戴陽，陸昊.BNP、CRP、WBC、Lp（a）、ChE在老年肺部感染中的水平及其意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2020，30（11）：88-91.

[22] 任俏梅，王志強.白細胞計數(shù)C反應(yīng)蛋白及降鈣素原檢測對兒童急性上呼吸道感染的鑒別診斷價值[J].中國藥物與臨床，2019，19（2）：309-310.

（收稿日期：2021-04-08）