基于三級護理質量管理分析某院住院患者醫院獲得性壓力性損傷

徐潔 鄧曉芳 潘曉云 陳瑜 孫彩霞

[摘要] 目的 通過對溫州市某三甲綜合性醫院住院患者醫院獲得性壓力性損傷的上報情況進行分析與總結，為醫院獲得性壓力性損傷的預防和三級護理質量管理提供依據。 方法 回顧性收集該院三年醫院獲得性壓力性損傷的發生情況，并進行相關因素分析。 結果 該院2017年1月至2019年12月醫院獲得性壓力性損傷患者共628例，醫院獲得性壓力性損傷（HAPI）的發生率為0.12%。醫院獲得性壓力性損傷以2期（71.21%）為主，好發部位為骶尾部（42.28%），男性患者人數多于女性。ICU（18.95%）是發生醫院獲得性壓力性損傷的高發科室。單因素分析結果顯示，收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、體溫、呼吸、白蛋白、血糖、血紅蛋白、中性粒細胞百分數、鉀離子、動脈血pH值、血清肌酐、氧分壓和Braden評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 該院醫院獲得性壓力性損傷發生率呈中下水平，男性較多，2期多見，骶尾部是最好發的部位，高發病區主要是急危重癥監護室。與HAPI發生前相比，住院患者在發生HAPI后，收縮壓和舒張壓、平均動脈壓、體溫、呼吸、白蛋白、血糖、血紅蛋白、中性粒細胞百分數、鉀離子、動脈血PH值、血清肌酐、氧分壓、Braden評分都有明顯變化，為臨床上觀察HAPI的動態演變提供了一定的依據。

[關鍵詞] 醫院獲得性壓力性損傷;發生率;相關因素;預防

[中圖分類號] R477.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）34-0179-04

[Abstract] Objective To provide a basis for the prevention of hospital-acquired pressure injuries（HAPI） and tertiary nursing quality management by analyzing and summarizing the reported HAPI in inpatients of a tertiary general hospital in Wenzhou. Methods The occurrence of HAPI in this hospital was retrospectively collected for three years，and relevant factors were analyzed. Results There were 628 patients with HAPI in this hospital from January 2017 to December 2019，and the incidence of HAPI was 0.12%. HAPI was predominantly stage 2（71.21%），and the predilection site was the sacral tail （42.28%），with more male patients than female. The intensive care unit （ICU）（18.95%） was the high incidence department for the occurrence of HAPI. Univariate analysis showed that there were statistically significant differences in systolic blood pressure，diastolic blood pressure， mean arterial pressure， body temperature，respiration，albumin，glucose，hemoglobin，neutrophils percentage， potassium ions， pH of arterial blood， serum creatinine， partial pressure of oxygen， and Braden score. Conclusion The incidence of HAPI in this hospital is at the moderate to low level，with more male patients and more common in stage 2. The sacral tail is the predilection site，and high incidence area is mainly in the ICU. Compared with before the occurrence of HAPI， inpatients show significant changes in systolic and diastolic blood pressure， mean arterial pressure， body temperature， respiration， albumin，glucose，hemoglobin， neutrophils percentage， potassium ions， pH of arterial blood，serum creatinine， partial pressure of oxygen and Braden score after the occurrence of HAPI， which provides some basis for clinical observation of the dynamic evolution of HAPI.

[Key words] Hospital-acquired pressure injuries; Incidence; Related factors; Prevention

壓力性損傷（Pressure injury，PI），即壓瘡，是指發生在皮膚和（或）皮下軟組織的局限性損傷，通常出現在骨突處或皮膚與醫療器械設備接觸處，可表現為完整的皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛感[1]。醫院獲得性壓力性損傷（Hospital acquired pressure injury，HAPI），又稱院內壓力性損傷，是世界各地住院患者最常發生的不良事件之一[2]。患病率和發病率被認為是評估衛生保健負擔和護理質量的重要指標。確定醫院獲得性壓力性損傷的患病率和發生率對于了解HAPI的嚴重程度、幫助決策者管理及改善醫療保健的規劃、提高護理質量提供了非常重要的依據。現全國各大醫院進行壓力性損傷不良事件上報制度，但對于醫院上報的HAPI的分析的報道較少，對HAPI上報情況的分析與總結對發現上報過程存在的問題、加強管理、完善制度和對HAPI的預防和管理具有重要作用。因此本研究通過回顧溫州市某三甲綜合性醫院2017—2019年三年HAPI的發生情況，為HAPI的臨床護理、預防和三級護理質量管理提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該三級甲等綜合醫院采用三級護理質量管理架構實行皮膚護理質量管理。護理部下設皮膚管理質控小組，該小組設負責人1名，成員6名，質控員112名，由各病區骨干成員擔任。本研究的研究對象為溫州市某三甲醫院從2017年1月至2019年12月由各科室通過不良事件網絡系統上傳的壓力性損傷不良事件的患者。納入標準：2017年1月至2019年12月上報的壓力性損傷不良事件的患者;排除標準：在入院時已經發生壓力性損傷的患者。本研究是回顧性研究，已免知情同意且已通過醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

由1名研究者使用自制的調查表及通過醫院電腦的電子病歷收集該院2017年1月至2019年12月由各科室通過不良事件網絡系統上傳的壓力性損傷不良事件的患者資料，然后用統計軟件進行統計分析。

1.3 觀察指標

調查表內容包括：①患者一般資料：年齡、性別、身高、體重、慢性病史、文化程度、吸煙史、入院時間、入院診斷、科室、手術史、出院時間。②Braden量表評分，包括感覺、潮濕、活動力、移動力、營養、摩擦力和剪切力;③HAPI發生情況，包括分期、發生部位和HAPI發生原因分析。④HAPI的預防及護理措施，包括HAPI發生前采用的護理措施（氣墊床、每2小時翻身一次、保持床單位干凈整潔、受壓部位予康惠爾貼保護和其他）和HAPI發生后的護理措施（氣墊床、建立翻身卡，加強翻身，每2小時翻身一次、避免發生HAPI部位繼續受壓、受壓部位予康惠爾貼保護和其他）。⑤HAPI發生前后的實驗室檢查指標。

1.4 結局指標

壓力性損傷的判斷標準與分期依據2019年美國壓力性損傷委員會制定[1]：①1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整;②2期：部分皮層缺失伴隨真皮層暴露;③3期：全層皮膚缺失，常可見脂肪、肉芽組織和邊緣內卷;④4期：全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭;⑤不可分期：全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和（或）焦痂掩蓋，不能確認組織缺失的程度;⑥深部組織損傷：持續的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色完整或破損的局部皮膚出現持續的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現黑色的傷口床或充血水皰。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。計量資料用（x±s）表示;計數資料用四分位間距和百分位數來描述，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HAPI發生情況

該院2017年1月至2019年12月不良事件上報系統符合納排標準的醫院獲得性壓力性損傷患者共628例，其中有121例有壓力性損傷病史，HAPI發生率為0.12%。HAPI患者的住院天數為1～132 d，年齡1～96歲，其中男452例，女176例。在入院1～47 d內，患者發生HAPI，平均在入院12 d時發生HAPI。共發生HAPI 667處，其中31例發生2處及以上HAPI。HAPI為1期的103處（15.44%）、2期475處（71.21%）、3期23處（3.45%）、4期0處（0%）、不可分期27處（4.05%）、深部組織損傷24處（3.60%）、黏膜壓力性損傷15處（2.25%），其中醫療器械相關性HAPI為104處（15.59%）。HAPI發生部位以骶尾部（282處，42.28%）最多，其次為足跟（69處，10.34%）、臀部（64處，9.60%）、髖部（62處，9.30%）、鼻部（37處，5.55%）等。HAPI發生前三位科室依次為ICU（119例，18.95%）、RICU（66例，10.51%）、急診（56例，8.92%）。見封三圖4～6。

2.2 患者發生HAPI時Braden評分

628例HAPI患者入院時Braden評分為6～24分，評分≤16分的患者有216例;HAPI發生時Braden評分為6～19分，評分≤16分的患者有552例;出院時Braden評分為6～22分，評分≤16分的患者有33例。

2.3 628例HAPI患者發生HAPI時Braden評分情況

2.4 HAPI的預防及護理措施

HAPI患者中，HAPI發生前508例采用每2小時翻身一次、289例采用氣墊床、162例患者采用受壓部位予康惠爾貼保護等措施來預防HAPI。HAPI發生后，551例患者采用每2小時翻身、528例采用氣墊床、576例采用受壓部位予康惠爾貼保護等措施來預防HAPI。見表1。

2.5 HAPI發生前后的實驗室檢查指標比較

為了進一步分析機體內在因素的影響，將患者HAPI發生前和HAPI發生后的實驗室檢查指標進行比較，白蛋白、血糖、血紅蛋白、中性粒細胞百分數、鉀離子、動脈血pH值、血清肌酐、氧分壓在HAPI發生前和HAPI發生后比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 國內外HAPI發生情況比較

據文獻報道，意大利某醫院在兩個不同的時間點進行橫斷面研究發現該院HAPI在2010年的患病率為5.08%，2015年的患病率為5.87%[3]。一項對美國960萬患者的出院記錄進行分析與統計，結果顯示HAPI的發生率為0.47%[4]。2020年一項全球的壓力性損傷患病率的Meta分析[5]顯示，HAPI的患病率為8.4%，歐洲大約為14.4%，北美為8.3%，亞洲為1.1%。我國2015年一項多中心調研顯示，25所醫院的壓瘡總患病率為0%～3.49%，平均為1.26%[6]。某研究[7]回顧性收集了昆明市某三甲醫院各病區2年間上傳至護理質量控制辦公室的壓力性損傷資料并對上報資料進行整理分析得出HAPI的發生率為0.5%。西安市某三甲醫院回顧性分析2016—2018年三年的壓力性損傷患者的資料，結果顯示HAPI發生率為0.894%[8]。貴州省二級甲等以上醫院HAPI發生率為0.5%[9]，泰安市7所醫院HAPI發生率為0.1%[10]。不同國家及醫院HAPI現患率和發生率的結果不一致，其原因可能是與研究的人群、研究工具、患者疾病種類和預防措施等不同有關，本研究顯示，本院的HAPI上報發生率為0.12%，明顯低于國內外報道的HAPI發生率，除了上述因素外，可能存在漏報現象。

土耳其一項橫斷面研究顯示，HAPI的沙特阿拉伯一項調查研究[11]顯示，HAPI高發于男性和年齡在50～64歲的患者，2期HAPI多見，好發部位為背部，其次為尾骶部。而我國多中心調研結果顯示，HAPI主要發生部位為尾骶部（39.5%），其次是腳（16.4%）、臀部（13.2%）和背部（11.6%）[6]。國內某研究報道昆明市某三甲醫院的HAPI男性患者高于女性，60歲及以上患者居多，發生部位以骶尾部為主，1期多見，科室以手術室為主[7]。西安市某三甲醫院HAPI以≥60歲患者為主（占81.6%），男性患者比女性患者多，發生部位以骶尾部最多，2期最多見，呼吸內科是高發科室[8]。本研究結果顯示，在年齡上，HAPI患者以60歲及以上老年人居多，占HAPI人數的65%，在性別分布上，男性較女性發生人數多，在發生部位上，以骶尾部為主，在分期上，本研究以2期為主，在科室分布上以重癥監護室最高。

分析我國各個研究的結果，年齡因素基本一致，均以老年患者為主;性別因素有差異，可能與各醫院住院患者中男性多于女性、人群及采取的預防措施不同有一定關系;HAPI發生部位的分布排序和分期有差異，但各研究表明骶部尾、足跟是預防HAPI的重點部位的觀點基本一致。由此說明，各醫院應根據自己地區的人口學特征制定符合該院和患者需求的HAPI預防和監測方案，才能有效預防HAPI發生，避免患者不必要的傷害。

3.2 預防措施落實情況

美國傷口造口失禁護理協會2016年更新的HAPI預防指南[12]建議：凡是Braden量表評分≤16分的患者需要定時翻身和使用減壓裝置。安慶市某三甲醫院調查[13]顯示，Braden評分≤16分的高危患者的減壓工具使用率為59.32%，翻身措施執行率為75.32%;HAPI患者的減壓工具使用率為62.07%，翻身措施執行率為86.21%。我國一項多中心調研[14]顯示在發生壓瘡的患者中有71.16%的患者使用減壓裝置，56.96%的患者使用了敷料，74.88%的患者有更換體位計劃，預防和護理措施落實率均超過50%。我國一項多中心調查[15]顯示，減壓裝置使用情況不容樂觀，Braden計分≤16分患者4710例，其中臥床患者有38.195%、坐輪椅患者有96.348%未按指南要求使用減壓裝置。HAPI患者中，68.53%使用了某種減壓裝置，定時翻身落實率為86.45%。本研究中，有473例（75.32%）患者在發生HAPI前使用了減壓裝置，508例（80.9%）給予每2小時翻身，預防措施落實情況高于國內其他一些同等級醫院。為了使患者免受HAPI的傷害及達到指南的建議，本院應加強HAPI患者安全管理，加強臨床護理人員的培訓，提高HAPI預防措施落實率。

3.3 患者HAPI發生前后的相關資料分析

本研究收集了患者發生HAPI前1周和HAPI后1周的實驗室檢查指標、生命體征、Braden評分的數據，經單因素分析后，得出有統計學差異的指標包括收縮壓和舒張壓、平均動脈壓、體溫、呼吸、白蛋白、血糖、血紅蛋白、中性粒細胞百分數、鉀離子、動脈血pH值、血清肌酐、氧分壓、Braden評分。發生HAPI后1周比HAPI前1周高的指標有白蛋白、血糖、鉀離子、動脈血pH值、血清肌酐、氧分壓、收縮壓、舒張壓，發生HAPI后的指標比HAPI前的指標低的有中性粒細胞百分數、血紅蛋白、平均動脈壓、體溫、呼吸、Braden評分。分析這種差異的原因可能是部分住院患者病情危重，在飽受疾病折磨時，身體各項機能都在發生改變。隨著臥床時間的延長或活動受限導致局部組織長期受壓，組織灌注減少，患者身體會對這種刺激產生一定的反應：營養物質（白蛋白、血糖、血紅蛋白等）消耗增加，電解質（鉀離子）失衡，酸堿（動脈血pH）平衡失調，生命體征（收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、體溫、呼吸）變化，免疫反應（中性粒細胞百分數增加）。將局部壓迫解除后，患者受壓部位可能還會發生缺血再灌注損傷：表現為大量氧自由基生成，患者血液中的白細胞，特別是中性粒細胞增多，聚集粘附在血管內皮，造成組織灌注減少、血管內皮損傷和微循環障礙，加上核轉錄因子——κB的調控作用，進一步加重損傷，激活的中性粒細胞及血管內皮細胞可釋放大量致炎物質，如活性氧、蛋白酶、溶酶體酶等，引發自身膜結構、骨架蛋白降解，甚至細胞死亡，導致微血管結構損傷[16]。再加上患者本身病情的影響、身體抵抗力差、負氮平衡及長期臥床等不利因素的存在，可能會導致一些指標持續下降（如白蛋白）。在一項針對820例患者的大樣本研究中證實ICU患者中急性腎功能衰竭是出現HAPI的獨立危險因素[17]，這就解釋了本研究結果中出現血清肌酐值在HAPI后1周較高，導致這種結果的原因可能是某些患者腎功能異常，從而導致患者發生HAPI。

3.4 加強HAPI上報制度管理和護士培訓

壓力性損傷被認為是嚴重的醫院獲得性不良事件，其發生不但增加醫療系統費用負擔[18]，而且降低患者生存質量，影響原發疾病恢復、延長住院時間、增加病死率和出院30 d內的再住院率[19]，甚至引起醫患糾紛。對住院患者連續皮膚壓力性損傷進行監測，收集治療的基本信息數據，可用于評價皮膚壓力性損傷預防和治療的效果以及護理的質量，對護理質量的管理可有效提高護理質量指標和患者的滿意度，同時促進護理質量的持續改善[20]。因此，醫療機構建立皮膚壓力性損傷管理網絡監測系統是非常必要的。國外調查顯示很多護士仍缺乏HAPI相關知識，國內也有相關調查，楊俐俐[21]對中日友好醫院102名規培護士進行調查，結果顯示規培護士壓力性損傷理論知識水平有待提高、防治實踐能力相對較差。金婷婷等[22]對浙江省8所三級綜合性醫院540名ICU護士進行測試，也發現了類似問題。面對這樣的狀況，建議加強護士在崗培訓，以提高HAPI的正確評估，提高HAPI的護理質量，降低HAPI的發生率。醫院管理者應及時鑒定和執行HAPI風險管理，對HAPI的患病率進行嚴格監控。

綜上所述，本院HAPI發生率雖低于國內外報道，但在臨床護理工作中仍要針對高風險人群進行重點護理，做好HAPI預防工作。醫院開展HAPI現患率和院內HAPI發生率調查，并將調查結果納入護理質控系統中，作為護理質量持續改進的一部分，可以提高護理人員對HAPI預防的認識，增強對HAPI護理的重視程度，降低HAPI發生率。

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（收稿日期：2021-01-25）