鈥激光碎石治療老年輸尿管不同位置結石的效果觀察

陳瑞廷 趙俊峰 董建設 孫繼建 張林超 王國橋 白洋洋

（河南省中醫院 鄭州450002）

目前傳統開放性輸尿管切開取石術因創傷大、術后恢復慢、復發率高等特點已很少使用，常見外科碎石法包括氣壓彈道碎石術、鈥激光碎石術，前者是一種物理碎石法，對輸尿管黏膜及周圍組織損傷較小[1～2]；后者屬于熱效應碎石，具有精準切割、汽化止血作用[3]。兩者均具有較高的安全性，但目前對不同位置的輸尿管結石，采用哪種治療方式能使病人獲益最大并無較多研究。本研究旨在比較兩種碎石手術方式對老年輸尿管結石不同位置的治療效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 以 2015 年 3 月 ～2018 年 12 月泌尿外科收治的300 例老年輸尿管結石患者為研究對象，按手術方式不同分為對照組與觀察組各150 例。對照組男 87 例，女 63 例；平均年齡（67.6±6.31）歲；結石位置：左側79 例，右側71 例；結石直徑（1.62±0.36）cm；結石在輸尿管中的位置：上段51 例，中段49 例，下段 50 例。研究組男 93 例，女 57 例；平均年齡（68.8±6.71）歲；結石位置：左側 72 例，右側 78例；結石直徑（1.56±0.43）cm；結石在輸尿管中的位置：上段45 例，中段48 例，下段57 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 入組標準 納入標準：經CT、靜脈腎盂造影等影像學確診為單側輸尿管結石；輸尿管結構正常，無畸形；患者知情并同意配合此次研究，且經本院醫學倫理委員會批準。排除標準：合并嚴重的心腦血管疾病患者；雙側輸尿管結石或結石合并急性腎功能衰竭或輸尿管腫瘤患者；伴嚴重髖關節畸形或術中取結石位困難的患者。

1.3 手術方法 觀察組采用鈥激光碎石術，所選儀器為美國科依人100 W 鈥激光設備，調整設備能量為0.42～2.64 J，頻率為6～10 Hz。根據鏡下顯示結石情況進行“蠶食”方式碎石。若碎石下方合并息肉，可利用鈥激光燒灼息肉，以不影響視野即可；如合并狹窄，可采用鏡擴或適當內切開后進鏡碎石。結石粉碎完畢后，大部分隨沖洗液排出，對殘石＜2 mm 未排出時，可用取石鉗將結石碎片取出。術后留置雙腔氣囊導尿管。靜脈滴注抗生素，3～8 d 后拔出導管。對照組采用常規氣壓彈道碎石術，經輸尿管鏡工作通道插入1.1 mm 碎石探桿行氣壓彈道碎石，采用單擊或連續式碎石。其他取石操作及術后操作與觀察組一致。

1.4 觀察指標 （1）記錄兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間。（2）于術后1～2 d 復查靜脈腎盂造影，以檢查結石是否擊碎完畢，以殘留結石＜0.4 cm 為碎石成功；術后4 周復查，若檢查結果未見輸尿管內明顯結石造影，表示結石清除成功，并記錄不同位置的尿結石排出時間。（3）記錄兩組患者住院期間并發癥發生情況，包括發熱、肉眼血尿、膀胱刺激征。

1.5 統計學分析 本研究所收集數據均采用統計學軟件SPSS17.0 進行分析處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 觀察組手術時間、術中出血量均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組手術情況比較（）

表1 兩組手術情況比較（）

組別 n 手術時間（min） 住院時間（d） 術中出血量（ml）觀察組對照組150 150 t P 43.4±8.5 56.5±8.3 13.505 0.000 5.4±1.2 5.5±1.4 0.664 0.507 16.37±2.45 43.25±5.43 55.263 0.000

2.2 兩組不同位置的結石碎石成功情況比較 觀察組上段、總碎石成功率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組中段、下段碎石成功率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組不同位置的情況結石碎石成功情況比較[%（例/例）]

2.3 兩組不同位置的情況結石清除情況比較 觀察組上段結石清除率及總結石清除率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組患者輸尿管中段、下段的結石清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組不同位置的結石清除情況比較[%（例/例）]

2.4 兩組不同位置的結石排出時間比較 觀察組上段輸尿管排出結石時間及中段輸尿管排出結石時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但兩組下段輸尿管排出結石時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 4。

表4 兩組不同位置的結石排出時間比較（d，）

表4 兩組不同位置的結石排出時間比較（d，）

組別 n 上段 中段 下段觀察組對照組150 150 t P 11.2±2.5 12.6±2.3 2.857 0.005 8.2±1.5 11.5±4.6 8.353 0.000 6.7±2.5 7.2±2.4 1.767 0.078

2.5 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組并發癥總發生率為20.00%（發熱8 例、肉眼血尿12 例、膀胱刺激征9 例、支架管移位1 例），對照組并發癥總發生率為21.33%（發熱7 例、肉眼血尿14 例、膀胱刺激征 11 例），差異無統計學意義（χ2=1.357，P＞0.05）。

3 討論

鈥激光是由鈥元素產生的一種脈沖式激光，其照射能量可對組織產生切割和消融作用[4～5]，且穿透的深度不超過0.5 mm，對周圍組織損傷較小，同時具有止血作用，因此鈥激光碎石術在泌尿外科得以廣泛使用[6]。氣壓彈道碎石技術的原理是利用氣體壓縮時產生的能量驅動碎石機手柄子彈，子彈撞擊機械探桿，再以脈沖形式擊碎結石，且不會產生熱能，對輸尿管黏膜損傷同樣較小[7]。術式的選擇關鍵在于輸尿管尿結石的分布位置。本研究結果發現兩組的中段、下段碎石成功率及清除率均高于80%，甚至達到90%，分析可能與結石位置有關。兩組的上段結石碎石成功率及清除率存在顯著差異，兩組不同位置的結石排出時間亦不一致。筆者分析，鈥激光雖不能粉碎所有成分的泌尿系統結石，但能使碎石后的顆粒較氣壓彈道細小，且能迅速修復組織，減少輸尿管黏膜損傷；而氣壓彈道碎石術屬機械碎石，碎石過程中的機械推力較大，可控性不如鈥激光，因此觀察組的手術療效優于對照組。針對觀察組上段碎石效果略遜于其他段，還可能是沖洗時結石“漂流”，影響手術效果，但針對結石“漂流”，術者應盡量減緩注水速度，根據視野清晰度調整灌注壓力，還可應用低頻率低能量，以降低對輸尿管內結石的沖擊力[8]，同時使粉碎結石的直徑更小，清除更加成功，因此上中段結石排出時間比較，觀察組有一定優勢。此外，觀察組的手術時間、術中出血量亦低于對照組，主要與鈥激光碎石術無須輸尿管口擴張等操作有關[9]，因此手術效果優于對照組。盡管存在并發癥，但鈥激光經石英纖維傳導配合輸尿管鏡能達到上尿路無顯著差異，足以證實其療效。

綜上所述，鈥激光碎石治療老年輸尿管結石療效顯著，與氣壓彈道碎石術比較，具有精準切割、快速達到各個結石部位、結石粉碎細小且易排出的優勢，尤其針對上段結石的患者，鈥激光碎石術效果優于氣壓彈道碎石術。