上海市普陀區(qū)2012—2016年戶籍人口糖尿病患者并發(fā)肺結(jié)核的情況及影響因素分析

王勝難 鄭亦慧 史琰琰 單靈鶯 劉 艷

（上海市普陀區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢性傳染病預(yù)防控制科 上海 200333）

結(jié)核病是一種嚴(yán)重危害人類生命及健康的慢性呼吸道傳染病，糖尿病患者由于糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)更高［1］，可達(dá)到非糖尿病患者的 3倍［2］。我國不僅是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，而且糖尿病患病率也在急劇升高，到2030年我國由糖尿病引起的結(jié)核病將占結(jié)核病患者總數(shù)的11.2%［3］。因此，糖尿病與結(jié)核病的共患問題將為我國公共衛(wèi)生事業(yè)帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。WHO建議在結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家，醫(yī)師應(yīng)在糖尿病患者就診時(shí)進(jìn)行結(jié)核病篩查，以早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者［4］。本研究對上海市普陀區(qū)2012—2016年管理的糖尿病患者肺結(jié)核發(fā)病情況進(jìn)行分析，以期待探索糖尿病并發(fā)肺結(jié)核的防治策略。

資料和方法

數(shù)據(jù)來源收集2012—2016年上海市普陀區(qū)疾病控制信息管理平臺下的子系統(tǒng)——糖尿病信息管理系統(tǒng)（以下簡稱“管理系統(tǒng)”）中的糖尿病患者登記信息，以及2012年1月1日—2019年9月30日中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)中結(jié)核病管理信息系統(tǒng)模塊內(nèi)結(jié)核病患者的病案登記信息。將糖尿病患者的基本信息、確診糖尿病后隨訪管理狀態(tài)與糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)因素情況，以及新登記結(jié)核病患者的病案登記信息分別導(dǎo)出。以糖尿病患者信息數(shù)據(jù)庫為基準(zhǔn)，按照身份證號碼對糖尿病患者與肺結(jié)核數(shù)據(jù)庫內(nèi)的肺結(jié)核發(fā)病情況進(jìn)行匹配，并獲取后續(xù)診療及轉(zhuǎn)歸信息。采集糖尿病患者肺結(jié)核發(fā)病前的隨訪信息，分析結(jié)核病發(fā)病危險(xiǎn)因素，對合并糖尿病的肺結(jié)核患者的病情轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析。比較不同人群發(fā)病率時(shí)，以當(dāng)年度全人群年齡構(gòu)成為基準(zhǔn)，對糖尿病患者年齡進(jìn)行標(biāo)化，計(jì)算糖尿病患者的肺結(jié)核發(fā)病率。由于1型糖尿病患者未納入管理系統(tǒng)，本研究中的數(shù)據(jù)均來源于2型糖尿病患者。

變量定義糖尿病信息管理系統(tǒng)中，糖尿病患者生活方式與服藥特征變量定義如下：（1）飲食控制。“完全按醫(yī)囑”指完全按照醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行飲食控制；“不控制飲食”指完全未按照醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行飲食控制；“不規(guī)律”指間斷性按照醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行飲食控制，但并不規(guī)律。（2）規(guī)律活動(dòng)指一周中至少3次，每次至少10 min的鍛煉（休閑性身體活動(dòng)）。（3）服用降糖藥物情況。“規(guī)律服藥”指完全按醫(yī)囑服藥；“不規(guī)律服藥”指未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足；“不使用”指醫(yī)師開具處方后患者未服藥。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，連續(xù)性變量采用進(jìn)行描述，組間差異的比較采用t檢驗(yàn)；分類變量采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述，組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

戶籍人口與糖尿病人群的肺結(jié)核發(fā)病率比較糖尿病患者2012—2016年登記的年齡標(biāo)化肺結(jié)核發(fā)病率（151.45/10萬～951.49/10萬）遠(yuǎn)高于戶籍人口全人群的登記發(fā)病率（23.28/10萬～26.56/10萬），糖尿病患者較一般人群有更高的肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

表1 2012-2016年戶籍人口與糖尿病人群的肺結(jié)核發(fā)病率Tab 1 Pulmonary TB incidence of registered population and diabetes patients during 2012 and 2016

不同特征糖尿病患者的結(jié)核病發(fā)病情況自2012年1月1日至2016年12月31日管理系統(tǒng)共納入管理30 983名2型糖尿病患者，剔除建卡時(shí)已確診肺結(jié)核的4人，隨訪對象共計(jì)30 979人，隨訪過程中共有101人確診肺結(jié)核。糖尿病患者從確診糖尿病到肺結(jié)核發(fā)病（結(jié)核病管理信息系統(tǒng)中結(jié)核病患者病案的“癥狀出現(xiàn)時(shí)間”），平均經(jīng)過（88.17±80.12）個(gè)月，最長發(fā)病時(shí)間達(dá)到376個(gè)月，最短的僅為9天。肺結(jié)核發(fā)病組確診糖尿病時(shí)年齡為（56.93±12.77）歲，未發(fā)病組確診糖尿病時(shí)年齡為（60.64±11.25）歲，發(fā)病組確診糖尿病時(shí)年齡低于未發(fā)病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同飲食狀況、不同運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的患者肺結(jié)核發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而男性、BMI較低者、空腹血糖較高者以及不規(guī)律服用降血糖藥物的患者肺結(jié)核發(fā)病率相對較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 不同特征糖尿病患者肺結(jié)核發(fā)病情況Tab 2 Incidence of pulmonary TB in type 2 diabetic patients with different characteristics［ or n（%）］

表2 不同特征糖尿病患者肺結(jié)核發(fā)病情況Tab 2 Incidence of pulmonary TB in type 2 diabetic patients with different characteristics［ or n（%）］

For continuous variables，the statistic is t value，and for classified variables，the statistic is χ2.

Without TB 60.64±11.25 24.39±3.16 7.31±1.57 With TB 56.93±12.77 22.89±3.25 7.67±1.94..000011＜00..000011 00..002277＜00..000011 t/χ2-3.30-4.76 2.20 29.33 14 311（99.5）16 567（99.8）74（0.5）27（0.2）P 00 0.310.856 1.730.188 25 309（99.7）2 216（99.7）3 353（99.6）83（0.3）6（0.3）12（0.4）13.22 12 066（99.7）18 812（99.6）33（0.3）68（0.4）00..000011 Characteristics Age（y）BMI（kg/m2）Fasting blood glucose Gender Male Female Diet control Well controled No control Irregular Regularexercise Yes No Diabetes medication Regular Irregular No medication 23 577（99.6）1 414（99.3）5 887（99.9）83（0.4）10（0.7）8（0.1）

糖尿病患者肺結(jié)核發(fā)病的危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，并獲得校正其他因素后的調(diào)整OR值。可知男性、確診糖尿病時(shí)年齡較低、BMI較低、不規(guī)律服用降糖藥物的糖尿病患者更容易患肺結(jié)核。確診糖尿病時(shí)年齡每增加1歲，肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低2.7%（95%CI：0.955～0.991）；BMI每升高 1 kg/m2，肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低14.8%（95%CI：0.791～0.919）；男性糖尿病患者結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為女性糖尿病患者的2.89倍（95%CI：1.821～4.590），不規(guī)律服藥的糖尿病患者肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為完全遵醫(yī)囑服藥的糖尿病患者的2.283倍（95%CI：1.023～5.094）。空腹血糖、飲食及運(yùn)動(dòng)情況對糖尿病患者肺結(jié)核發(fā)病的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 糖尿病患者肺結(jié)核發(fā)病的影響因素Tab 3 Risk factorsof pulmonary TB in type2 diabetic patients［ or n（%）］

表3 糖尿病患者肺結(jié)核發(fā)病的影響因素Tab 3 Risk factorsof pulmonary TB in type2 diabetic patients［ or n（%）］

Factor 95%CI Age（y）BMI（kg/m2）Fasting blood glucose Gender Male Female Diet control Well controled No control Irregular Regularexercise Yes No Diabetes medication Regular Irregular No medication Diabetic patients with TB 56.91±12.37 22.79±3.24 7.72±2.01 Adjust OR 0.973 0.852 1.085 0.955-0.991 0.791-0.919 0.979-1.203..000033＜00..000011 0.086＜00..000011 1 27（0.2）74（0.5）-2.8911.821-4.590＜00..000011 0.268-0.136-1.218 0.486-1.863 83（0.3）6（0.3）12（0.4）1 0.407 0.952 P 00 0.108 0.885 0.139 33（0.3）68（0.4）1-1.4030.896-2.1950.185 00..002244 83（0.4）10（0.7）8（0.1）1-2.283 0.542 1.023-5.094 0.259-1.134 00..004444 0.104

糖尿病合并肺結(jié)核患者的就診及轉(zhuǎn)歸情況101名糖尿病合并肺結(jié)核患者中，從出現(xiàn)結(jié)核病癥狀到就診平均需要（15.95±14.86）天，就診延誤時(shí)間最長的達(dá)到87天。與同期未合并糖尿病的肺結(jié)核患者相比，合并糖尿病的結(jié)核病患者涂片陽性率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在胸片空洞情況、2個(gè)月后痰陰轉(zhuǎn)率以及患者轉(zhuǎn)歸方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

討 論

本研究隨訪了上海市普陀區(qū)2012年1月1日—2016年12月31日納入管理的2型糖尿病患者共計(jì)30 979人，隨訪過程中共有101人確診肺結(jié)核。糖尿病患者的肺結(jié)核登記發(fā)病率遠(yuǎn)高于一般人群，是肺結(jié)核發(fā)病的高危人群，需要重點(diǎn)關(guān)注。糖尿病患者的規(guī)范管理對于肺結(jié)核的防控至關(guān)重要。

分析糖尿病患者的肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可知，男性、BMI較低、確診糖尿病時(shí)年齡較低、不規(guī)律服用降血糖藥物的患者有更大風(fēng)險(xiǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，應(yīng)加強(qiáng)對于綜合性醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病相關(guān)科室臨床醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。文中糖尿病患者的肺結(jié)核發(fā)病日期采用結(jié)核病管理信息系統(tǒng)病案中“癥狀出現(xiàn)時(shí)間”，該信息由結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院在患者初診時(shí)通過詢問現(xiàn)病史得到，與患者自感癥狀時(shí)間有關(guān)，可能出現(xiàn)患者對肺結(jié)核早期癥狀不了解而導(dǎo)致的回憶偏倚，使其從糖尿病確診到肺結(jié)核發(fā)病的時(shí)間被延長。在提高糖尿病患者服藥依從性的同時(shí)，應(yīng)更加關(guān)注結(jié)核病的可疑癥狀，尤其是對于體重偏輕的男性患者，一旦在隨訪中發(fā)現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀，應(yīng)進(jìn)行結(jié)核病檢查，做到強(qiáng)化初篩，早期診斷，及時(shí)治療。消瘦的患者更容易存在營養(yǎng)不良，體內(nèi)更利于結(jié)核桿菌的生長繁殖，對此類糖尿病患者在管理方面應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化膳食營養(yǎng)的健康宣教。確診糖尿病時(shí)的年齡每增加1歲，肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低2.7%（95%CI：0.955～0.991），這提示我們可以將干預(yù)措施提前，通過低年齡段人群糖尿病健康知識宣教、危險(xiǎn)因素識別、早期篩查等手段，及早對高危人群進(jìn)行生活行為習(xí)慣干預(yù)，推遲甚至避免糖尿病發(fā)病，進(jìn)而可降低肺結(jié)核的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

表4 肺結(jié)核患者合并及不合并糖尿病的病情及轉(zhuǎn)歸Tab 4 Prognosis of pulmonary TB patients complicated with and without type 2 diabetes ［n（%）］

由于高血糖有助于結(jié)核分枝桿菌生長、活性增強(qiáng)，阻止宿主對結(jié)核分枝桿菌的殺傷作用和修復(fù)能力，糖尿病患者的肺結(jié)核病情相對未患糖尿病的肺結(jié)核患者更重［5］。因此，合并糖尿病的肺結(jié)核患者血糖水平應(yīng)作為結(jié)核病專科醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的生化指標(biāo)，糖尿病專科醫(yī)師也應(yīng)將血糖控制作為重要的隨訪內(nèi)容。本研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的肺結(jié)核患者痰涂片陽性率為50.5%，顯著高于未合并糖尿病的肺結(jié)核患者，表明合并糖尿病的肺結(jié)核患者有更高的傳播風(fēng)險(xiǎn)，在肺結(jié)核隨訪管理中應(yīng)更加關(guān)注患者及其密切接觸者的個(gè)人防護(hù)與消毒。

綜上所述，建立并完善肺結(jié)核等慢性傳染病與糖尿病等慢性病的聯(lián)合管理與健康教育機(jī)制對于肺結(jié)核防制有重要意義。對于低年齡人群進(jìn)行早期糖尿病風(fēng)險(xiǎn)排查，促進(jìn)健康生活習(xí)慣的養(yǎng)成有助于降低肺結(jié)核的發(fā)病率。把肺結(jié)核篩查納入到糖尿病患者門診隨訪項(xiàng)目將有利于早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，對于具有特定危險(xiǎn)因素的人群應(yīng)加以關(guān)注。在糖尿病患者的規(guī)范管理中，有效的血糖控制不僅有利于合并肺結(jié)核患者達(dá)到良好的治療效果，而且對于降低患者肺結(jié)核發(fā)病率也有輔助作用。

作者貢獻(xiàn)聲明王勝難 論文構(gòu)思，數(shù)據(jù)收集、整理和分析，論文撰寫和修訂。鄭亦慧 研究設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)解釋。史琰琰 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，論文修訂。單靈鶯 數(shù)據(jù)收集和保存，文獻(xiàn)調(diào)研。劉艷 研究設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)收集，論文修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。