初發表現為不典型結節的A型淋巴瘤樣丘疹病1例報道

楊蕎榕 王 強

（復旦大學附屬中山醫院皮膚科 上海 200032）

淋巴瘤樣丘疹?。╨ymphomatoid papulosis，Ly P）是一類良性疾病，其特征是復發性丘疹、結節、潰瘍等多種皮損，并可能自發消退，也是原發性皮膚CD30+T細胞淋巴增生性疾病（lymphoproliferative disorder，LPD）的一部分，具有相關的全身性或皮膚淋巴瘤的風險［1］。此病比較少見，皮損形態多樣，容易誤診，延誤治療。

我們在皮膚科門診發現1例以不典型結節為初發表現，較為罕見，茲報告如下。

病歷資料患者男性，49歲，全身皮損9年，再發2周。2周前患者最初在洗浴時摸到左上臂屈側有1個小核桃大小、高出皮面、質韌的腫塊，無壓痛；同時也發現四肢大量散在大小不一的紅色皮疹，高出皮面，無瘙癢。無家族史。追問病史患者在9年前第一次發病時，曾在外院皮膚科多次局部注射“得寶松”（復方倍他米松注射液）和光化學療法（psoralen ultraviolet A，PUVA））照光治療。患者一般狀況良好，腋下、腹股溝未及腫大淋巴結。皮膚科檢查：皮損泛發，表現為左上臂屈曲近肩部有不規則的肉芽腫樣結節，如“結節病”樣病灶，大小為1.2 cm×1.5 cm，有明顯浸潤感，部分壓之不褪色；結節周圍有一些圓頂狀米粒大小結節，表面可見粟粒大小膿皰；以及四肢多個散在對稱性紅色小花生米大小水腫性丘疹，表面光滑有光澤（圖1），余（-）。

圖1 患者初次就診時的皮損表現Fig 1 The skin lesions of patient at first visit

實驗室檢查 血清學檢查：EB病毒（EBV）-IgA/IgM和單純皰疹病毒1/2（HSV 1/2）-IgG均為陰性。組織病理學檢查：2010年進行第1次活檢，為右手背結節；2019年8月再次活檢，為左上臂結節。兩次組織學結果類似，可見大、中、小淋巴細胞在真皮淺層彌漫性浸潤，其中一些淋巴細胞具有間變性，部分細胞多核、核大、核仁明顯，并伴有大量的嗜中性粒細胞（圖2）。

圖2 左上臂內側結節的病理結果Fig 2 The histopathological results of the nodule

免疫組化（Envision法，選用美國DAKO公司單克隆抗體）顯示相同的異形淋巴細胞是CD3+（圖3A），CD30+（圖 3B），LCA+，CD4+，CD5+，MUM 1+，TIA-1-/+（20% 陽性），CD8-，CD20-，CD15-，顆粒酶B-，穿孔素-，ALK-（克隆P80）和EBER-。估計細胞增殖的標記物Ki-67+約為70%（圖3C）。

圖3 結節的免疫組化檢查結果Fig 3 Immunohistochemistry resultsof the nodule

診斷 A型淋巴瘤樣丘疹病。

隨訪 在未經治療的2周隨訪中觀察到明顯的改善，皮損總數減少。值得注意的是左上臂的結節性病變明顯較前縮小、變平（圖4A）。四肢遺留小花生米大小暗褐色色素沉著斑疹（圖4B）。目前該患者正在隨訪中，至今無復發。

圖4 2周后隨訪的皮損表現Fig 4 The skin lesions at 2-week following-up

討論LyP是一種罕見、慢性、復發性、自愈性疾病，病因不明，是原發性皮膚CD30+淋巴組織增生性疾病（primary cutaneous CD30+lymphoproliferative disorders，CD30+LPD）的一種，與另外一種原發性皮膚間變性大細胞淋巴瘤相似，盡管細胞形態學表明其細胞核具有間變性和侵襲性，但在大多數情況下不需要治療預后均良好，CD30+LPD的5年生存率達到96%～100%［2-3］。雖然有多篇成功治療淋巴瘤樣丘疹病的文獻報道如：口服甲氨喋呤治療［4］、口服阿維A聯合NB-UVB照射治療［5］、光動力治療［6］、維甲酸X受體（RXR）激動劑如Bexarotene（貝沙羅汀，Targretin）［7］以及利用腫瘤壞死因子-α抑制劑如英夫利昔單抗和阿達木單抗治療［8］等，都取得不錯的臨床效果。但根據最新美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN v2.2019）指南，針對有廣泛疾病的成年患者的原發性皮膚CD30+T LPD，無癥狀者首選觀察［9］。本例患者在2010年接受了多次糖皮質激素皮損內注射聯合PUVA治療，但是這些措施并沒有改變疾病的自然病程，也未阻止新皮疹的發生。本次就診僅對該患者進行了隨訪觀察，未給予任何治療措施，隨訪2周后，未經治療的病變（包括大結節）都明顯消退、變平，當然完全消退通常需要幾個月的時間。本例患者相隔9年先后兩次活檢，均提示大、中、小淋巴細胞在真皮淺層彌漫性浸潤，其中一些細胞核具有間變性，部分細胞多核、核大、核仁明顯；但免疫組化結果顯示淋巴細胞 CD3+，CD30+，Ki-67+，未見惡性腫瘤細胞。因此，如果是局限性或無癥狀的疾病，我們認為應采取觀望策略，但有必要進行多次活檢以區別于原發性皮膚間變性大細胞淋巴瘤發展的可能性。

作者貢獻聲明楊蕎榕 論文構思，收集資料和論文撰寫。王強 修訂審核。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。