鼻咽癌侵犯海綿竇及局部顱神經受累的MRI表現和預后價值＊

華南腫瘤學國家重點實驗室/中山大學腫瘤防治中心影像科 (廣東 廣州 510060)

崔春艷 田 麗 謝 菲李 立 劉立志*

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是鼻咽部的惡性腫瘤，晚期常伴有海綿竇的受侵。海綿竇是一個關鍵的高度血管化的區(qū)域，包含復雜的顱神經(CNs；III、IV、V1、V2和VI)、頸內動脈(ICA)和靜脈叢[1]，所以海綿竇受侵時顱神經受累較為常見。正確判斷、評估海綿竇有無侵犯及其侵犯范圍，對選取治療計劃和預測預后有重要意義。但是目前對于鼻咽癌海綿竇受侵和影像學顱神經受累與預后關系方面的研究較少。因此，本研究回顧性分析鼻咽癌侵犯海綿竇和局部顱神經的影像學表現及預后的關系。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集了我院2010年1月至2011年7月共478例經病理證實鼻咽癌患者資料，其中男347例，女131例；中位年齡45歲(15～78歲)。按照WHO的病理分型，I型4例(0.8%)，II型26例(5.4%)，III型448例(93.7%)。根據第8版AJCC分期標準，T1期132例(27.6%)，T2期48例(10.0%)，T3期170例(35.6%)，T4期128例(26.8%)；N0期110例(23.0%)，N1期269例(56.3%)，N2期67例(14.0%)，N3期32例(6.7%)；AJCC分期：I期41例(8.6%)，II期107例(22.4%)，III期180例(37.7%)，IV期150例(31.4%)。

1.2 MRI掃描設備及參數 檢查時采用GE公司1.5T或西門子3.0T磁共振掃描儀，應用頭頸聯合線圈，平掃為軸位、矢狀位、冠狀位掃描，采用常規(guī)SE序列，掃描參數為T1WI：TR500～600ms，TE10～20ms；T2WI：TR4000～6000ms，TE95～110ms；層厚/層距為5mm/1mm；矩陣為512mm×512mm。軸位掃描范圍為鞍上池到鎖骨胸骨端。首先進行平掃，然后靜脈注射造影劑，進行T1WI軸位、矢狀位和冠狀位掃描，并使用T1WI脂肪抑制序列進行冠狀增強掃描。造影劑使用Gd-DTPA，劑量為0.1mmol /kg。

1.3 影像學分析 由2位經驗豐富的放射科醫(yī)生對MR圖像進行觀察，意見不一致通過相互討論決定。鼻咽癌侵犯海綿竇的標準如下：(1)海綿竇增寬伴海綿竇血管或(和)神經紊亂，局部結構模糊；(2)海綿竇壁及臨近硬腦膜出現增厚，增強后可見強化；(3)海綿竇內穿行的神經增粗強化；(4)海綿竇局部見結節(jié)狀軟組織腫物。MR診斷海綿竇內的神經包括動眼神經(III)、滑車神經(IV)、三叉神經眼支(V1)海綿竇段、三叉神經上頜神經(V2)海綿竇段及外展神經(VI)。MRI診斷神經侵犯的標準為腫瘤侵犯神經，表現為正常的神經結構消失，并為原發(fā)腫瘤組織所取代或者腫瘤沿神經周圍擴散，表現為神經強化增粗。

1.4 治療方法 所有患者均接受根治性放療。其中，407例(85.1%)患者接受聯合放療和化療的綜合治療，71例(14.9%)患者接受單獨放療。靶區(qū)總劑量，鼻咽部照射劑量為65～70Gy，頸部淋巴結根治劑量為60～70Gy。

1.5 隨訪 隨訪自治療開始之日起截止到2016年11月，全組中位隨訪時間為61.8個月(1～84個月)。主要預后指標包括總生存率(overall survival，OS)、無瘤生存率(disease free survival，DFS)、無遠處轉移生存率(distant metastasis-free survival，DMFS)、無局部區(qū)域復發(fā)生存率(local relapse-free survival，LRFS)。

1.6 統計學方法 數據使用SPSS 19.0統計軟件進行處理，生存率的計算采用Kaplan-Meier法、log-rank法進行生存率的顯著性檢驗。采用COX風險比例模型進行預后的多因素分析。采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計意義。

2 結 果

2.1 鼻咽癌侵犯海綿竇的MRI表現 腫瘤侵犯海綿竇表現為海綿竇擴大飽滿，雙側不對稱，患側呈局限性、弧狀或彌漫性增寬；海綿竇內信號不均勻，呈斑片狀或結節(jié)狀軟組織影；海綿竇的外緣可呈局限性隆起，頸內動脈虹吸部推移或包裹；病灶有時與鼻咽部病灶相互融合；注射造影劑后，病灶可見明顯強化；病灶多數情況下為單側，雙側同時受累比較少見。本研究478例鼻咽癌中，65例侵犯海綿竇(13.6%)，無受侵的413例，其中57例呈單側侵犯(圖1A)，8例呈雙側侵犯(圖1B)。總的發(fā)生率為13.6%(65/478)，其中T4期患者中的發(fā)生率為50.8%(65/128)。

圖1 患者病灶MRI影像圖。1A：冠狀位T1WI可見右側海綿竇侵犯(箭頭)；1B：冠狀位T1WI增強掃描可見雙側海綿竇侵犯(箭頭)。

顱神經受累，海綿竇區(qū)總的顱神經受累率為11.7%(56/478)，其中單側受累44例，雙側同時受累12例。顱神經受累最多的是V2，其中第III對12例(2.5%)，1例雙側；第IV對21例(4.4%)，雙側1例；第V對的V1的44例(9.2%)、雙側3例；V2的48例(10%)，雙側3例；第VI對40例(8.4%)，雙側4例。此外，第V+VI對同時受累33例。

2.2 顱神經受累的生存情況 全組5年總生存率(OS)為88%，全組5年無局部區(qū)域復發(fā)生存率(LRFS)為91.0%，5年無遠處轉移生存率(DMFS)為84.0%，5年無瘤生存率(DFS)為80.0%。海綿竇受侵、無受侵組海綿竇受累對5年OS、LRFS、DMFS、DFS的影響見表1。5年OS，LRFS，DMFS和DFS對顱神經受累組和未受累組的影響見表2。

表1 海綿竇受累與否對生存率的影響(%)

表2 顱神經受累與否對生存率的影響(%)

對可能影響預后的變量進行單因素分析，如性別、年齡、T分期、N分期、AJCC分期、顱底骨質侵犯、海綿竇侵犯或顱神經受累，結果發(fā)現，海綿竇受累是影響5年OS(P＜0.000)、5年DMFS(P=0.04)和5年DFS(P=0.006)的預后因素，生存曲線見圖2；顱神經受累是影響5年OS的預后因素(P＜0.000)，生存曲線見圖2。

圖2 預后的變量單因素分析圖。2A：5年無瘤生存率(DFS)生存曲線；2B:顱神經受累的5年總生存率(OS)生存曲線。2C：海綿竇受累的5年總生存率(OS)生存曲線；2D：5年無遠處轉移生存率(DMFS)生存曲線；

Cox回歸分析顯示，在性別、年齡、T分期、N分期、AJCC分期、顱底骨質侵犯、海綿竇侵犯與否、顱神經受累等組成的多因素分析中，Cox回歸模型分析中包括具有統計學意義的單因素變量和公認對預后有影響的因素。多因素分析顯示，海綿竇侵犯與否、顱神經受累不是5年OS、5年DMFS、5年DFS的獨立影響因素(P＞0.05)，而N分期是5年OS、5年DMFS、5年DFS的獨立影響因素(P＜0.05)，其相對危險度(EXP)分別為1.619、1.739和1.517。

3 討 論

當鼻咽癌向上生長時，很容易侵入顱底和顱內，而海綿竇是顱內侵犯最常見的部分。海綿竇中有許多血管和神經，海綿竇不完全包繞頸內動脈的海綿竇段。海綿竇外側壁中自上而下有動眼神經、滑車神經及三叉神經眼支、三叉神經上頜支走行，海綿竇叢中有外展神經[2]。鼻咽癌侵犯海綿竇時，可引起上述神經的受侵，出現相應的顱神經麻痹。國內外TNM分期系統中，海綿竇侵犯均歸類于T4[3-5]，局部控制和預后都很差。

MRI有優(yōu)良的軟組織分辨率，且沒有骨質偽影，能獲得橫斷面、矢狀面和冠狀面成像的信息，能較清楚地顯示海綿竇內結構和顱神經與周圍組織的關系，因此，MRI是目前評估鼻咽癌海綿竇侵犯的最佳方法[6-7]。MRI能清晰顯示鼻咽部的軟組織腫物經卵圓孔、破裂孔等顱底孔道結構進入中顱窩的表現，同時MRI能較清晰地顯示海綿竇的早期受侵，尤其在MRI的冠狀位增強圖像顯示最佳[8]。Chong等[9]報道海綿竇受侵的發(fā)生率為25%。本研究資料中海綿竇受侵總的發(fā)生率為13.6%(65/478)。海綿竇是前組顱神經交匯的地方，當海綿竇受侵時前組顱神經受損有聚合的表現[10-11]。文獻報道鼻咽癌伴有顱神經受侵的發(fā)生率為17.0%～27.3%[12-13]。Liu等[14]對924例接受MRI檢查的鼻咽癌患者進行了分析，其中82例患者有顱神經受侵，受侵率為8.9%。黃文瑾等[15]報道了1892例鼻咽癌住院患者，腦神經損傷的發(fā)生率為9.4%。本研究結果表明，海綿竇區(qū)總的顱神經受累率為11.7% (56/478)。Liu等[14]報道第V、第VI及第XII對腦神經占據腦神經受累的前3位。本研究中，第V+VI對同時受累33例，第V、第VI對顱神經受累最常見。

鼻咽癌海綿竇和顱神經侵犯時腫瘤常常已經晚期，局部侵犯比較嚴重，顱神經損傷患者5年總生存率OS和無瘤生存率DFS均顯著降低，且5年DFS顯著增加[15]。本研究中，單因素分析發(fā)現，海綿竇受累是影響5年OS、5年DMFS和5年DFS的預后因素。顱神經受累是影響5年總生存率的預后因素。但是多因素分析顯示，海綿竇侵犯與否、顱神經受累不是5年總生存率OS、5年DMFS、5年DFS的獨立影響因素。研究表明，單因素和多因素均顯示海綿竇侵犯是遠處轉移的獨立預后不良因素[15]，這與本研究單因素結果一致，但是多因素分析不一致。

綜上所述，MRI可以準確診斷鼻咽癌海綿竇受侵和顱神經侵犯的情況，鼻咽癌海綿竇侵犯和局部顱神經侵犯與預后相關，海綿竇受侵和顱神經受侵時預后較差，對指導臨床采取正確治療措施具有重要意義。