早期瘢痕妊娠的MRI的表現和診斷價值＊

1.阜陽市婦女兒童醫院影像中心(安徽 阜陽 236000)

2.中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)影像科(安徽 合肥 230001)

3.阜陽市婦女兒童醫院婦產科(安徽 阜陽 236000)

胡 博1 呂維富2,* 劉 影2陳杰峰1 盧 燕3 趙芬田1王碧晴1 黃玲莉2

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕婦既往有剖宮產手術史，此次妊娠受精卵著床于子宮前壁下段的切口瘢痕部位的高風險異位妊娠。根據妊娠時限不同，可分為早期、中期和晚期CSP。其中早期CSP(妊娠12周末以前)是目前CSP診斷和治療關注焦點，因為早期確診可以及時干預和終止妊娠，減少中、晚異位妊娠致死性大出血的風險。本研究報告了22例早期CSP的磁共振診斷，其中16例有2次剖宮產手術史，屬高危異位妊娠，對于這類患者進行早期磁共振確診，臨床尤其重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集安徽省阜陽市婦女兒童醫院2017年1月至2019年6月期間，經過手術及病理證實的剖宮產手術后宮腔內瘢痕處早期妊娠的MRI資料，共22例，年齡25～42歲，早孕中期21例，早孕后期1例。臨床表現：停經時間42～81d，尿HCG陽性，陰道流血14例；1例無不適。16例有2次剖宮產史，手術切口均為橫切。2次剖宮產間隔時間為1～8年。所有檢查均在患者主動要求并配合下完成，并取得監護人或患者本人的書面知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 MRI掃描方法 22例患者均進行MRI平掃及增強掃描，病人仰臥位，平靜呼吸，掃描范圍包括整個盆腔。采用美國GE公司的Optima 360 1.5T超導磁共振機。體部相控陣線圈，先進行MRI平掃，掃描序列，包括：T1WI FSE序列橫斷位；T2WI FSE序列橫斷位。DWI b=1000s/mm2。橫斷位；矢狀位T2WI序列，冠狀位T2WI壓脂序列。然后進行增強掃描，使用的對比劑為釓特酸葡胺(Gd-DTPA)，按0.1mmol/kg體重，流率2.0mL/s由肘靜脈注射，后進行T1WI壓脂增強橫斷位，矢狀位、冠狀位掃描。視野(FOV)280mm×280mm，層厚6mm，層間隔1mm，激勵次數3。采集矩陣320×320。

1.2.2 圖像分析 22例患者均經過超聲檢查，考慮瘢痕妊娠或孕囊與瘢痕距離過近，進行MRI檢查。由2位MRI室高級醫師用雙盲法單獨閱讀首次MRI片。將磁共振診斷與手術、病理診斷結果進行對照分析。

2 結 果

2.1 磁共振成像結果分析 22例中，瘢痕區呈深V狀5例，深U狀14例，線或細帶狀3例。17例孕囊呈類圓形或淚滴狀，5例呈不規則形，部分有尖角。其中21例孕囊為囊性，1例為包塊型。囊性孕囊表現為囊狀信號影，囊壁信號T1WI上表現為低信號，T2WI表現為高信號、高信號為主的混雜信號(圖1A-1B)。增強掃描輕中度強化(圖1C)；DWI表現為環狀混雜等高信號(圖1D)。包塊型1例表現為實性稍低T1WI，稍低T2WI為主，內有偏心性斑片狀 T1WI低T2WI高信號區，增強掃描細環狀強化。DWI呈低信號為主。

孕囊最小者約0.9cm×1.9cm×1.7cm，最大者約9.1cm×6.3cm×6.7cm。囊壁厚約0.2～1.0cm。孕囊外壁T2WI可顯示低信號線12例，囊壁內壁顯示低信號線14例。有3例囊內見等T1稍低T2乳頭狀或類圓形等信號影，輕中度強化，為胚芽。1例可見條絮狀信號影，增強后見中度強化，為胎盤組織；22例中有1例伴有縱膈子宮，4例宮腔出血，其中可見孕囊破口2例。宮腔出血T1WI表現為宮腔內片狀高或低信號，T2WI表現為極低信號，DWI低信號。6例孕囊內或內壁出血，T2WI可見囊內片狀極低信號，或內壁點線狀極低信號，DWI為低信號。不同序列對22例瘢痕妊娠不同組織結構顯示情況見表1。

2.2 臨床治療 15例腹腔鏡下子宮切開取胚術+子宮瘢痕縫補術，2例行藥物治療+陰超探頭下清宮術，5例藥物治療+探針清宮術；術后將清除之孕囊組織及瘢痕組織送病理檢查，根據指南進行全層縫合。

2.3 典型病例分析 孕婦，停經56d。孕囊內壁為胚外體腔的外壁，局部可見點線狀低信號，宮腔內可見稍低信號類圓形羊膜腔，羊膜層呈光滑細線樣低信號(圖2A)。超聲分析可見線狀羊膜層及圓形卵黃囊，羊膜腔內可見胚芽，胚外體腔及羊膜腔均呈液性低回聲區(圖2B)。

圖1 患者核磁共振成像影像圖。圖1A：T2WI圖可見宮腔內孕囊下緣達瘢痕上緣，宮腔孕囊的外壁包蛻膜區呈T2線狀低信號，并可見下方薄帶狀稍高信號子宮壁蛻膜。瘢痕區下緣可見極少許稍高信號子宮壁蛻膜。圖1B：T2WI圖可見孕囊覆蓋瘢痕。子宮下段前壁局部膨隆，局部孕囊囊壁增厚，胚芽鄰近區域孕囊外緣T2線狀低信號局部不規則；圖1C：T1WI增強圖可見瘢痕區孕囊覆蓋，囊壁中度強化，與子宮接觸面模糊；圖1D：DWI軸位圖可見囊壁高信號區，達漿膜下。

圖2 典型病例T2WI壓脂圖與超聲圖

表1 不同序列對22例瘢痕妊娠不同組織結構顯示情況

3 討 論

剖宮產手術，指南要求為全層縫合，但仍有非1級愈合的手術損傷致妊娠時瘢痕區蛻膜發育不良或缺如[1]。孕囊植入著床于子宮內膜發生在受精后的11～12d，孕囊壁植入前為滋養細胞層、植入后為包蛻膜和絨毛膜。當孕囊較小時，磁共振包蛻膜與絨毛膜不可明確區分[2-4]。本研究中病例檢查時間均為孕囊植入著床于子宮內膜后，孕囊明確，壁蛻膜和孕囊壁均明確。

受精后7～15周，孕囊增大，包蛻膜及其覆蓋區絨毛退化。本研究中病例T2WI序列孕囊壁表面出現薄線狀短T2信號，可能為包蛻膜退化時纖維蛋白樣沉積物(圖1A)。胚外體腔常14周前與羊膜層融合，孕早期胚外體腔逐漸變小，內含纖維素。羊膜層也表現為清晰連續菲薄的細線狀低T2信號。孕囊內壁T2WI部分病例出現點線狀低信號，考慮為胚外體腔外壁出血或沉著的纖維蛋白物或破裂塌陷的羊膜層(圖2B)。孕囊壁表現為T2WI高信號或高信號內混雜少量點線狀低信號，增強掃描表現為與肌層等或略混雜信號環狀強化[5-6]。剖宮產瘢痕為細線狀輕度強化。本研究22例中有16例為二次剖宮產手術，兩次剖宮產瘢痕可分別位于子宮峽部、宮體前壁下段，瘢痕高位。兩次剖宮產均有較長的時間間隔，子宮修復能力隨年齡增長而下降。二次瘢痕妊娠導致子宮生物學的改變，是一種更高風險更高概率的異位妊娠。

子宮剖宮產瘢痕為肌層間纖維結締組織聯結，內散布少許平滑肌組織。隨著孕程的進展，縫合緣瘢痕及表面蛻膜由飽滿，逐漸變平薄。瘢痕可為深窄V、淺寬V、淺U、細帶樣和線樣等改變。若伴發瘢痕妊娠、憩室，瘢痕區的形態可為深寬V或深U形外凸[7]。不同序列的MRI檢查對囊壁外壁界定情況可不同。T2WI矢狀位圖像對于顯示囊壁表面T2低信號線及瘢痕蛻膜較佳。DWI對于部分病例孕囊壁表面T2低信號線及孕囊壁中高信號成分顯示較好，可以較為明確地判斷囊壁的深度(圖1D)。T1WI增強掃描顯示囊壁明確，但部分病變囊壁與子宮肌層強化程度相同，難以界定清晰的孕囊與瘢痕接觸面(圖1C)。因此，MRI多序列綜合診斷孕囊深度較佳。

臨床較多的二次剖宮產手術，宮腔妊娠的病例，孕囊后期均覆蓋瘢痕，仍可正常妊娠，未見發生明顯的并發癥。認為孕中后期包蛻膜萎縮，包蛻膜區的絨毛退化，絨毛膜與子宮接觸面較為平滑，絨毛不易植入瘢痕。那么孕囊早期直接、緊密鄰近著床于瘢痕處，瘢痕區叢密絨毛膜形成為風險大的妊娠[8]。臨床上對于孕早期的患者，在瘢痕與孕囊間距的判讀方面，一般認為＞2cm為較為安全的距離。對無癥狀、有繼續妊娠意愿、孕囊低位、孕囊形態較好的孕婦可以短期隨訪，觀察孕囊生長方向。本研究22例患者中，19例為孕囊覆蓋瘢痕，3例為孕囊下緣達瘢痕水平。

孕囊著床部位的判讀在磁共振診斷較為重要，孕囊的覆蓋部位并不代表其在瘢痕的植入位置。若孕囊著床于瘢痕處或鄰近，基蛻膜與絨毛膜融合，后期基蛻膜區形成胎盤，生長于瘢痕，局部囊壁會增厚、基底部小血管增多[9]。若孕囊植入在瘢痕外，胎盤形成瘢痕區外，孕囊的囊壁覆蓋于瘢痕處。

在孕早期，當胎盤、胎芽難以明確地觀察，瘢痕區壁蛻膜的菲薄或消失，瘢痕區的囊壁未明顯增厚，為囊壁與瘢痕直接接觸的較為可靠征象，絨毛膜與瘢痕組織接觸概率較大。如孕囊表面光滑的T2WI低信號環不完整，并且不完整區緊貼瘢痕區，提示瘢痕妊娠。局部瘢痕區的形態局部張力性擴張(圖1B)、膨隆或小血管明顯增多，提示孕囊植入，外生型瘢痕妊娠[10]。本研究22例病例，瘢痕呈深V狀5例， 深U狀14例。1例T2WI顯示孕囊壁增厚，T1WI增強掃描顯示早期胎盤形成，胎盤下緣達瘢痕。

綜上所述，MRI對瘢痕妊娠的診斷較為準確。對于孕早期的瘢痕區被孕囊覆蓋的病例，根據子宮不同區域蛻膜厚度、瘢痕區低T2信號線形態、瘢痕的形態、孕囊厚度等情況，綜合判斷孕囊絨毛膜與瘢痕接觸的程度，間接判斷叢密絨毛膜，早期胎盤形成部位，有助于瘢痕妊娠更為精準地判讀。