鼻腔外側壁解剖標志與淚囊窩關系

胡曉勛 劉丹 黃志群

[摘要] 目的 研究鼻腔外側壁解剖標志與淚囊窩關系。 方法 對我院PACS系統中2019年1月至2020年12月100例慢性淚囊炎患者鼻竇薄層軸位CT影像圖片（排除鼻息肉、鼻竇腫瘤、鼻外傷）進行回顧性分析。采用GE256排螺旋CT以聽眥線為掃描基線對鼻竇進行螺旋掃描。利用CT測距功能鍵在橫斷面測量相關指標，統計分析患側組和健側組淚囊窩的前后嵴距離、上頜骨額突厚度、淚囊窩上頜骨類型，并分析鼻腔外側壁淚囊膜投影和鼻腔內結構的相對毗鄰關系、中鼻甲前端鼻腔外側壁附著處和淚囊窩鼻腔外側壁投影關系、紙樣板沿長線和淚囊窩的關系。 結果 患側中鼻甲前端鼻腔外側壁附著點處最低點水平面的淚囊窩的上頜骨額突厚度小于健側（P<0.05）。紙樣板沿長線和淚囊窩的關系為穿過型、外側型在患側組占比為90.00%（90/100）、10.00%（10/100），健側組為85.00%（85/100）、15.00%（15/100），差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 CT影像學能夠對鼻腔中淚囊的投影進行準確定位，幫助臨床將合適的鼻黏膜切口位置選取出來，對手術難易程度進行判定，從而促進并發癥發生的減少。

[關鍵詞] CT;影像學;淚囊窩;鼻腔外側壁解剖標志;關系

[中圖分類號] R322? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）35-0077-04

Relationship between anatomical landmarks of the lateral wall of the nasal cavity and the lacrimal fossa

HU Xiaoxun? ?LIU Dan? ?HUANG Zhiqun

Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， Jiujiang University Affiliated Hospital， Jiujiang? ?332000， China

[Abstract] Objective To study the relationship between anatomical landmarks of the lateral wall of the nasal cavity and the lacrimal fossa. Methods The axial CT images of the thin layer of nasal sinuses of 100 patients with chronic dacryocystitis （excluding nasal polyps， sinus tumors， and nasal trauma） in our Picture Archiving and Communications System （PACS） from January 2019 to December 2020 ware retrospectively analyzed. Spiral scans of the sinuses were performed using GE 256-row spiral CT with the orbitomeatal base line as the scan baseline. The relevant indexes were measured in the cross-sectional plane using the CT distance measurement function key. The distance between the anterior and posterior crista of the lacrimal fossa on the affected and the healthy side， the thickness of the processus frontalis maxillaeta， the type of maxillary bone of the lacrimal fossa were statistically analyzed， and the corresponding relationship between the projection of lacrimal sac membrane on the lateral wall of the nasal cavity and the structures of the inner nasal cavity， the relationship between the attachment of the lateral wall of the nasal cavity at the anterior middle turbinate and the projection of the lateral wall of the nasal cavity at the lacrimal fossa， and the relationship between the paper sample plate extension line and the lacrimal fossa were analyzed. Results The thickness of the processus frontalis maxillaeta of the lacrimal fossa at the level of the lowest point at the attachment point of the lateral nasal wall of the anterior middle turbinate on the affected side was thinner than that on the healthy side （P<0.05）. The relationship between the paper pattern along the long line and the lacrimal fossa is that the penetration type and the lateral type account for 90.00% （90/100） and 10.00% （10/100） in the affected side group， and 85.00% （85/100） in the uninfected side group）， 15.00% （15/100）， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion CT imaging can accurately localize the projection of the lacrimal in the nasal cavity， and help clinicians to select the appropriate nasal mucosal incision site and determine the difficulty degree of surgery， thus reducing the incidence of complications.

[Key words] CT; Imaging; Lacrimal fossa; Anatomical landmarks of the lateral wall of the nasal cavity; Relationship

慢性淚囊炎是鼻眼相關外科最常見疾病，溢淚癥狀嚴重影響病人生活質量，且存在致盲、屈光不正、急性眶周感染等風險[1]。隨著鼻內鏡外科的發展，鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術成為治療慢性淚囊炎的主要方法，有逐步替代經內眥部皮膚入路的淚囊鼻腔吻合術的趨勢，具有微創、面部無瘢痕、淚囊周圍組織損傷少、對淚泵功能影響小、創口愈合快、可再次修正手術，同期可對阻塞淚道的鼻腔鼻竇疾病進行處理等諸多優點，被越來越多的鼻科和眼科醫師所掌握[2]。手術成功的關鍵因素是準確定位淚囊在鼻腔外側壁的投影，精確切開對應的鼻腔外側壁黏膜，去除淚囊窩骨質，切開淚囊并與鼻腔粘膜吻合，避免過多骨質裸露、肉芽形成實現吻合口一期愈合[3]。定位淚囊鼻內位置必須依賴鼻腔外側壁的解剖標志。本研究目的通過CT影像研究鼻腔外側壁解剖標志（中鼻甲腋、鉤突、上頜線等）與骨性淚囊窩的解剖位置關系，尋找更為精確、可靠的定位淚囊窩的鼻腔外側壁解剖標志并應用于臨床，為臨床實踐提供可靠的技術支持，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院PACS系統中隨機選取2019年1月至2020年12月100例慢性淚囊炎患者鼻竇薄層軸位CT影像圖片，患者年齡19～77歲，平均（47.52±7.36）歲，女49例（49.00%），男51例（51.00%）。在疾病部位方面，左側45例（45.00%），右側55例（55.00%）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①慢性淚囊炎者;②接受鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術治療者。排除標準：①鼻息肉者;②鼻竇腫瘤者;③鼻外傷者。

1.3 方法

1.3.1 研究方法? 利用數據庫查詢與淚囊相關解剖、手術、影像學研究相關文獻，并加以分析及總結，確定研究思路，并根據研究思路，選擇成人鼻竇CT影像作為研究對象，依據鼻腔外側壁解剖標志，研究鼻腔外側壁解剖標志（中鼻甲腋、鉤突、上頜線等）與骨性淚囊窩的解剖位置關系，并測量相應數據，經統計學分析，尋找更為精確、可靠的定位淚囊窩的鼻腔外側壁解剖標志。

1.3.2 技術方法? （1）螺旋CT掃描方法：從我院PACS系統中隨機選取100例慢性淚囊炎患者鼻竇薄層軸位CT影像圖片（排除鼻息肉、鼻竇腫瘤、鼻外傷）進行回顧性分析。采用GE256排螺旋CT以聽毗線為掃描基線對鼻竇進行螺旋掃描，掃描范圍上至眶上緣，下至硬腭平面。層厚及層距均為0.625 mm，骨算法重建，窗位200 HL，窗寬2000 HL。利用CT測距功能鍵在橫斷面測量相關指標。（2）CT軸位薄層掃描圖片上首先確定三個研究平面：第一層為中鼻甲腋（中鼻甲前端附著處起始部分）平面，此層面位于淚囊中下部分。第二層為骨性淚囊窩與鼻淚管上開口連接處平面（CT 影像表現為半弧形骨性淚囊窩過渡到圓形的骨性鼻淚管）。第三層為鼻淚管的下開口處的下鼻甲出現平面，掃描顯示形狀由圓形變為橢圓形，開口于下鼻道穹隆。（3）確定研究具體內容：三個研究平面確定后進行相關研究及數據測量：①第一層面研究內容：A.以淚前嵴、淚后嵴以及淚囊窩中線作為參考標志，確定中鼻甲腋與淚囊的位置關系并依據不同類別進行分型，并測量中鼻甲腋到淚前后嵴的距離;B.第一層面鉤突與淚囊窩（淚骨及上頜骨額突）解剖關系。②第二層面研究內容：A.上頜線形成的解剖學基礎;B.上頜線明顯隆起型與上頜線平坦型（表現為鼻腔外側壁無明顯上頜線突出）人群中出現比例;C.上頜線平坦型定位淚囊窩前界標志的尋找;D.上頜線與淚囊窩位置關系;E.骨性淚囊窩上頜骨額突及淚骨所占比例;F.鉤突前緣與淚骨、上頜骨額突附著關系。G.測量相應平面淚囊窩及鼻淚管前后徑。③第三層面研究內容：此層面鉤突尾端前緣凹陷（前囟）與鼻淚管前界關系及距離。

1.4 觀察指標

①患側和健側淚囊窩的前后嵴距離、上頜骨額突厚度;②患側和健側淚囊窩上頜骨類型（向內型、向外型）;③鼻腔外側壁淚囊膜投影和鼻腔內結構的相對毗鄰關系;④中鼻甲前端鼻腔外側壁附著處和淚囊窩鼻腔外側壁投影關系;⑤紙樣板沿長線和淚囊窩的關系。

1.5 統計學方法

使用SPSS 20.0統計學軟件進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，重復測量的計量資料進行方差分析，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患側組和健側組淚囊窩的前后嵴距離、上頜骨額突厚度比較

患側組鼻甲前端鼻腔外側壁附著點處最低點水平面和健側的淚囊窩的前后嵴距離之間比較差異無統計學意義（P>0.05），患側組鼻甲前端鼻腔外側壁附著點處最低點水平面的淚囊窩的上頜骨額突厚度小于健側（P<0.05）。見表1。

2.2 患側組和健側組淚囊窩上頜骨類型比較

患側和健側淚囊窩上頜骨向內型、向外型比例之間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 患側組和健側組鼻腔外側壁淚囊膜投影和鼻腔內結構的相對毗鄰關系比較

患側和健側鼻內鏡手術比例之間的差異無統計學意義（P>0.05），中鼻甲前端鼻腔外側壁附著處以下平面患側和健側鉤突附著處位于淚囊窩鼻腔外側壁投影前方、之中、后方比例、完全或部分氣化率之間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 患側組和健側組中鼻甲前端鼻腔外側壁附著處和淚囊窩鼻腔外側壁投影關系比較

兩組患者中鼻甲切除術比例之間比較，差異無統計學意義（P>0.05），中鼻甲前端鼻腔外側壁附著處最低點水平位于淚囊窩鼻腔外側壁投影前方、之中、后方比例之間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

2.5 患側組和健側組紙樣板沿長線和淚囊窩的關系比較

紙樣板沿長線和淚囊窩的關系為穿過型、外側型在患側組占比為90.00%（90/100）、10.00%（10/100），健側組為85.00%（85/100）、15.00%（15/100），差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術是治療慢性淚囊炎的主要方法，具有微創、面部無瘢痕、淚囊周圍組織損傷少、對淚泵功能影響小、創口愈合快、可再次修正手術，同期可對阻塞淚道的鼻腔鼻竇疾病進行處理等諸多優點[5]。隨著鼻內鏡在國內的推廣應用，經鼻內施行淚囊鼻腔吻合術亦漸增多，越來越多的鼻科醫師和眼科醫生參與這項工作[6]。手術成功的關鍵因素是準確定位淚囊在鼻腔外側壁的投影，精確切開對應的鼻腔外側壁粘膜，去除淚囊窩骨質，切開淚囊并與鼻腔粘膜吻合，避免過多骨質裸露、肉芽形成實現吻合口一期愈合[7]。定位淚囊鼻內位置必須依賴鼻腔外側壁的解剖標志[8]。以往多集中在尸頭解剖研究，存在尸頭獲取較困難、樣本量小以及解剖難以精細化等缺點[9]。隨著影像技術的發展，高分辨率的螺旋CT廣泛應用于臨床，通過分析CT影像即可獲得精細的淚囊窩的解剖細節[10]。本研究目的通過CT影像研究鼻腔外側壁解剖標志（中鼻甲腋、鉤突、上頜線等）與骨性淚囊窩的解剖位置關系，尋找更為精確、可靠的定位淚囊的鼻腔外側壁解剖標志并應用于臨床，為臨床實踐提供可靠的技術支持，為提高鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術手術成功率有積極意義，具有良好的社會及經濟效益，有重要的臨床意義及應用前景。

研究指出淚囊定位最重要解剖標志是中鼻甲腋與上頜線[11]。中鼻甲腋是中鼻甲在鼻腔外側壁的附著處，Peter J.Wormald通過CT淚囊造影指出淚囊與中鼻甲腋的關系，淚囊頂高于中鼻甲腋平均約8.8 mm，淚囊底低于中鼻甲腋平均約4.1 mm，淚囊頂高于總淚小管入口約5.3 mm，淚囊底低于總淚小管入口[12-13]。國內張速勤、江滿杰等通過尸頭解剖及影像學研究報道淚囊在鼻腔外側壁上的解剖位置投影大部（2/3）位于中鼻甲腋上方，小部位于其下方，因此中鼻甲腋是定位淚囊垂直方向投影的恒定解剖標志[14-15]，但上述研究均未涉及中鼻甲腋與淚囊窩前后投影關系，中鼻甲腋是否可以作為定位淚囊窩前后投影的解剖定位標志意義仍不明確。John B.Chastain尸頭解剖研究得出上頜線是上頜骨額突在鼻腔外側壁形成的縱向隆起，認為與淚頜縫一致，因此上頜線是準確定位淚囊前界的主要標志[16-17]。但實踐中發現，鉤突與上頜骨額突連接方式復雜，直接影響上頜線的突出程度，國人鼻梁較扁平、上頜骨額突骨質較厚且往往合并鼻腔外側壁粘膜增生肥厚，上頜線不明顯非常常見，給定位淚囊窩前界造成困難[18-20]。手術過程中遇見這種情況，手術醫師憑經驗操作，往往鼻腔粘膜切開范圍過大或過少，造成骨質裸露較多或暴露不全，術后瘢痕、肉芽增生及吻合口狹小、閉鎖，是影響手術效果重要原因。因此目前的研究仍未很好的解決淚囊的鼻內精確定位問題[21]。本研究結果表明，通過CT影像研究鼻腔外側壁解剖標志（中鼻甲腋、鉤突、上頜線等）與骨性淚囊窩的解剖位置關系，尋找更為精確、可靠的定位淚囊窩的鼻腔外側壁解剖標志并應用于臨床，為臨床實踐提供可靠的技術支持。

綜上所述，CT影像學能夠對鼻腔中淚囊的投影進行準確定位，幫助臨床將合適的鼻黏膜切口位置選取出來，對手術難易程度進行判定，從而促進并發癥發生的減少。

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（收稿日期：2021-05-10）

[基金項目] 江西省衛生健康委科技計劃項目（20197219）