骨填充網袋椎體成形術與經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的比較

羅川桂，秦登明， 吳巍

(成都市郫都區骨科醫院骨科，四川成都 611730)

經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)的首選方式[1-2]，其最常見并發癥是骨水泥滲漏[3]，可高達40%[4]。骨填充網袋椎體成形術(vesselplasty)是在PKP的基礎上研發，可有效降低骨水泥滲漏[5-8]。筆者采用回顧性病例對照研究探討骨填充網袋椎體成形術與PKP治療OVCFs的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡>60歲；②骨質疏松性骨折：骨密度T值≤-2.5 SD；③傷椎前緣高度丟失<50%，傷椎后凸Cobb角<30°；④CT檢查顯示椎體壓縮骨折，椎管無占位；⑤MRI檢查顯示骨折椎體T1加權像低信號，T2加權及抑脂像中高信號，即新鮮骨折[9]。排除標準：①伴嚴重的內科疾病；②椎體病理性骨折；③凝血功能障礙者；④伴有其它嚴重的脊柱疾病；⑤對骨水泥過敏者。

回顧2015年1月～2017年12月本院治療的138例單椎體OVCFs患者，根據手術方式不同，分為vesselplasty組(30例)和PKP組(108例)。兩組基本情況見表1，基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 手術方法

Vesselplasty組：全麻下，取俯臥位，胸部和髂前墊高，懸空腹部。C型臂X線機透視定位，常規消毒鋪巾。采用左側10:00點、右側2:00點鐘方向穿刺進針。抽出內芯，置入導絲，置入工作套管，使其前緣位于病椎前2/3處。移出導絲，精細鉆擴大導絲針道，并取精細鉆上骨組織送病理活檢。放置骨擴張矯形器，使其位于病椎中線前1/3處，撐開骨擴張矯形器，椎體復位滿意后取出骨擴張矯形器，置入大小適合的骨填充網袋[山東冠龍公司，國食藥監械(準)字2014第3461268號]于病椎前1/4，在透視監視下，多次、緩慢、低壓灌注骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA，德國賀利氏醫療有限公司，國械注進20143655901)。當網袋在椎體內完全膨脹或發生骨水泥滲漏時，停止灌注。

PKP組：麻醉、體位、穿刺方法、骨水泥灌注方法同vesselplasty組。穿刺后更換工作套管，依次循序置入導針、擴張管和工作套管，建立工作通道。置入球囊[山東冠龍公司，國食藥監械(準)字2015第3040284號]至病椎中線前1/3處。注入碘海醇，使球囊撐開擴張，椎體復位滿意后取出球囊，灌注骨水泥。骨水泥彌散均勻或有滲漏水時停止灌注。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術時間、骨水泥注射量、骨水泥滲漏率、骨水泥彌散面積率[通過64排CT掃描獲得層厚0.75 mm圖像，采用手工逐層勾畫骨水泥彌散面積邊界，然后再畫出相應平面椎體邊緣，骨水泥彌散面積率=(骨水泥彌散面積/椎體面積)×100%，取其最大值)]。采用VAS評分、傷椎前緣高度、傷椎后凸Cobb角評價療效。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 手術情況

138例均順利完成手術，vesselplasty組的手術時間、骨水泥彌散面積率小于PKP組(P<0.05)；兩組骨水泥注射量無統計學差異(P>0.05)。vesselplasty組骨水泥滲漏2例(6.67%)，滲漏至椎前1例，椎旁1例；PKP組骨水泥滲漏18例(16.67%)，滲漏至椎旁8例，椎前6例，椎間隙3例，椎管滲漏1例(滲漏骨水泥沿后縱韌帶分布)，均無神經脊髓相關癥狀。術后隨訪12～36個月，平均21.4個月。隨訪過程中vesselplasty組1例術椎再骨折，1例非手術椎骨折，PKP組9例非手術椎骨折，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中、術后情況比較

2.2 臨床療效

兩組患者術后1 d的VAS評分較術前降低(P<0.05)，末次隨訪時較術后1 d進一步降低(P<0.05)。兩組各時間點的VAS評分比較，無明顯統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較

2.3 影像學指標

兩組患者術后1 d的傷椎前緣高度較術前顯著增高(P<0.05)，傷椎后凸Cobb角較術前減小(P<0.05)，末次隨訪時兩項指標較術后1 d無明顯變化(P>0.05)。兩組各時間點的傷椎前緣高度及傷椎后凸Cobb角比較，無明顯統計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者傷椎前緣高度和傷椎后凸Cobb角比較

3 討論

PKP治療OVCFs最常見的并發癥是骨水泥滲漏[3]。其滲漏路徑有三種[10]：沿椎體基底靜脈滲漏至椎體后緣及硬膜前方；沿骨皮質破損處可能滲漏至椎旁任何部位；沿節段靜脈滲漏，骨水泥多局限于節段靜脈內，但也可能進入腔靜脈，導致肺栓塞。滲漏因素主要有骨折線、骨折類型、骨密度、骨水泥粘度、骨折嚴重程度等[4]。骨填充網袋是一種生物相容性材料PET織成的網袋，具有較好的可壓縮性及延展性，可減少骨水泥滲漏[5-8]。本研究vesselplasty組骨水泥滲漏2例(6.67%)，PKP組骨水泥滲漏18例(16.67%)，雖兩組比較無統計學差異，但數據表明，骨填充網袋減少了骨水泥滲漏。骨填充網袋主要通過“狼牙效應”和“洋蔥效應”來減少骨水泥滲漏[11]。術中向骨填充網袋內灌注骨水泥，大部分骨水泥被包裹于網袋內，少量滲出骨水泥彌散于網袋周圍，與骨小梁緊密相結合，形成“狼牙效應”；骨水泥填滿網袋后，不再膨脹，會從網眼中緩慢滲出，其中心壓力最高，外周壓力逐漸降低，骨水泥產生層層包裹效果即“洋蔥效應”。但骨填充網袋在減少骨水泥滲漏的同時，也降低了骨水泥的彌散，本研究vesselplasty組骨水泥彌散率(55.68%)明顯低于PKP 組(65.95%)。

兩組患者術后1 d的VAS評分較術前明顯改善，末次隨訪時較術后1 d進一步降低，且兩組比較無明顯差異，說明骨填充網袋椎體成形術可以部分恢復傷椎高度，矯正后凸畸形，且與PKP效果相似。骨擴張矯形器在傷椎擴張、抬高椎體終板，同時利用網袋的填充包裹和骨水泥流體靜壓作用，可部分恢復椎體高度[12]；此外，利用網袋外均勻彌散的骨水泥可整體進行椎體撐開，可較好地恢復傷椎高度及矯正后凸畸形[13]。侯偉等[14]將120例OVCF患者隨機分成骨擴張矯形器組和PKP組，結果術后兩組在傷椎高度恢復與后凸角改善方面效果相似。網袋中心壓力最大，逐步釋放壓力，外周壓力逐漸減小，使鄰椎發生繼發性骨折的概率減小。vesselplasty組術后再骨折率為6.67%，PKP 組為8.33%，兩組術后再發骨折無明顯差異。

vesselplasty術中應注意：①骨擴張矯形器擴張矯形過程中，不要過度撐開，以免發生終板骨折；②術中根據椎體大小選擇合適型號的骨填充網袋，若網袋偏小，則椎體復位不良，骨水泥彌散欠佳，因為骨水泥僅在骨填充網袋周圍彌散，無法彌漫到椎體邊緣；③分次緩慢灌注骨水泥，當骨水泥填滿整個網袋時，應減慢速度，預防網袋破損，減少滲漏并錨定椎體；④骨填充網袋常采用單側穿刺，如單側骨水泥灌注不滿意，可對側補充穿刺灌注骨水泥[15]；⑤掌握灌注骨水泥的窗口期，早期可灌注高粘度骨水泥，封堵骨折線，后期可灌注拉絲期骨水泥，既可減少滲漏，又可達到骨水泥彌散均勻。