核心肌群訓練治療產后下背痛的表面肌電研究

魏天祺,張琳,李向哲,張艷美,余佩杰,吳勤峰

(南京醫科大學附屬蘇州科技城醫院康復醫學科, 江蘇蘇州 215153)

產后下背痛在產后女性中發病率高達45%～90%[1]，嚴重者可影響婦女的健康水平和生活質量[2]?？诜雇此幬餅槟壳俺Ｓ玫闹委煼椒ǎ祖偼此幰讚p傷胃粘膜，且可能影響母乳喂養。非藥物治療方法包括低頻脈沖電治療、推拿、熱敷等，雖在短期內有效，但癥狀易復發[3]。近年來，有研究表明核心肌群訓練可以降低慢性下背痛患者的疼痛程度，改善其功能障礙及生存質量[4,5]。但目前國內外對于核心肌群訓練治療產后下背痛的臨床療效研究尚缺乏。本研究主要探討核心肌群訓練對產后下背痛患者的疼痛、日常生活活動能力以及豎脊肌和多裂肌表面肌電信號的影響，明確其臨床療效及作用機制，為完善產后下背痛的康復治療方案提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2018年8月在南京醫科大學附屬蘇州科技城醫院康復醫學科門診進行產后下背痛治療的患者。納入標準：①本次妊娠前無下背痛史，妊娠期間或產后出現腰部或骶髂關節周圍疼痛[6]；②年齡18-40歲，產后≥42 d，產后1年內；③體質量指數(body mass index,BMI)≤28 kg/m2；④產后未服用止痛藥物及經歷核心訓練；⑤單側腰痛。排除標準：①風濕或其他系統疾病導致的腰痛；②腰椎或骨盆區既往有創傷史、手術史、骨折史、腫瘤、結核、骨質疏松；③腰椎及骶髂關節結構性異常，例如畸形、骶髂關節紊亂、腰椎滑脫、峽部裂、小面關節錯位未糾正；④肌肉急性拉傷期；⑤既往腰椎間盤突出及神經根癥狀；⑥運動訓練禁忌證，例如未控制的高血壓、心血管疾病等；⑦嚴重智力異常或認知功能障礙，無法配合治療及問卷調查者。病例中止或剔除標準：治療中出現明顯不適，或未按規定完成治療療程，或患者主動要求退出。

共37名產婦參與本研究，其中未按規定完成治療療程5例，已剔除，將32名產婦按照隨機數字表法分為試驗組和對照組各16例，兩組患者在年齡、病程、BMI及生產方式等方面的差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

對照組行常規康復治療，具體包括：①推拿治療：取俯臥位對腰背部疼痛部位進行推拿，每次20 min；②低頻脈沖電療法：采用神經肌肉電刺激儀(型號EN-Stim 4，荷蘭)，選用經皮神經電刺激處方，電極片放置部位為腰骶部疼痛處，治療強度為患者的最大耐受量，每次20 min。

試驗組在常規康復的基礎上，增加每日1次的核心訓練。每周治療3次，治療周期為4周。具體如下：①平板支撐：肘部及前臂支撐，雙腿屈膝膝蓋著地，收緊臀肌、股四頭肌及深層腹肌，動作保持15 s，共3組；伸手式平板支撐：在平板支撐基礎上，將手伸向前面約30 cm遠的一個物體，動作保持15 s，共3組；訓練動作由屈腿平板支撐依次進階到雙腿伸直平板支撐、伸手式平板支撐。②平板側撐：平板支撐的側向版本，動作保持15 s，共3組。訓練動作由屈腿的平板側撐進階到雙腿伸直的平板側撐。③臀橋：仰臥，兩腳跟蹬地，腳尖朝上，抬髖，使肩、髖、膝呈一條直線，最高點保持5 s收腹呼氣，5次/組，根據動作完成質量，每周增加一次重復次數，共3組；臀橋交替跨步：雙腿臀橋基礎上交替抬起放下一只腳，5次/組，根據動作完成質量，每周增加一次重復次數，共3組。訓練動作依次進階。④四點支撐：雙手及雙膝四點支撐，腹式呼吸，動作保持15 s，共3組；四點支撐伸膝伸髖：雙手及雙膝四點支撐，一側伸膝、伸髖、踝背屈曲配合吸氣，腳不高于臀部，再屈膝、屈髖配合呼氣，5次/組，根據動作完成質量，每周增加一次重復次數，共3組。四點支撐對側交替抬起：四點支撐伸膝、伸髖加入對側手臂抬起，5次/組，根據動作完成質量，每周增加一次重復次數，共3組。訓練動作依次進階。以上涉及的單側動作均為雙側訓練，由基本動作開始訓練，根據動作完成質量，逐步進階及增加重復次數。訓練中提醒患者意識到核心肌群肌肉的收縮并配合腹式呼吸，禁止屏氣。訓練前，進行溫和的6 min熱身及4 min拉伸，訓練后進行溫和的1 min修整運動及4 min拉伸。

1.3 療效評價標準

(1)疼痛采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)進行評價，患者的腰背部功能障礙采用簡體中文版Oswestry失能問卷(simple chinese oswestry disability index，SCODI)[7]進行評價。(2)豎脊肌和多裂肌表面肌電信號(surface electromyogram , sEMG)：反映豎脊肌、多裂肌的功能水平及疲勞程度。患者測試前24 h均未進行任何劇烈體力活動。采用表面肌電測試儀(ME6000，芬蘭Mega)采集sEMG。電極放置位置：豎脊肌L1-2水平，距正中線3 cm，電極間距3 cm；多裂肌L4-5水平，距正中線2 cm，電極間距3 cm。試驗前測試區用75%酒精脫脂，待酒精干后貼電極，必要時剔去毛發。囑患者半橋式動作維持體位，持續至患者不能耐受疲勞 (腰背肌下移>l cm)停止測試，全程記錄sEMG。記錄3次取平均值。分析指標：平均振幅值(average electromyography，AEMG)，即單位時間內sEMG數值絕對值的平均值，反映放電頻率同步化程度以及運動單位募集數量，其值越高則反映肌肉的活動水平上升；中位頻率值(median frequence,MF)，即骨骼肌收縮過程中肌纖維放電頻率的中間值，其值越低代表肌肉越疲勞。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 VAS和SCODI評分

治療前，兩組患者的VAS和SCODI評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療4周后，兩組患者的VAS和SCODI評分較治療前改善，且試驗組顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS及SCODI評分比較

2.2 豎脊肌和多裂肌sEMG的變化

治療4周后，試驗組痛側豎脊肌及多裂肌AEMG及MF與對側接近(P>0.05)，對照組痛側豎脊肌及多裂肌MF與對側接近(P>0.05)，但對照組痛側豎脊肌及多裂肌AEMG仍小于對側(P<0.05)。試驗組痛側豎脊肌及多裂肌AEMG及MF均較對照組痛側顯著提高(P<0.05)。試驗組對側豎脊肌及多裂肌MF及豎脊肌AEMG均較對照組對側顯著提高(P<0.05)。試驗組對側多裂肌AEMG較對照組對側無明顯差異(P>0.05)。見表3、4。

表3 治療后兩組患者豎脊肌及多裂肌MF比較

表4 治療后兩組患者豎脊肌及多裂肌AEMG比較

3 討論

產后下背痛通常始于妊娠后期3個月，持續約產后1年[8]，因此本研究納入產后1年內的患者。排除腰部結構異常及其他系統疾病導致的產后下背痛，研究認為[9,10]，多種因素導致產婦的腰背部脊柱生物力學失衡、脊柱穩定性下降，是導致產后下背痛的關鍵機制，其中核心肌群穩定性下降是最關鍵因素。

核心肌群是指縱隔膜以下到骨盆底之間，環繞著腰腹、軀干中心，負責維持脊椎穩定的肌肉群[10]，在功能性動作中維持動態穩定性。慢性下背痛患者長期進行核心肌群訓練，可以防止腰背肌萎縮，提高痛側腰背肌肌力和抗損傷能力[11]。但目前較少有研究利用核心肌群訓練治療產后下背痛。本研究證實，治療4周后試驗組患者的VAS和SCODI評分均較治療前改善，且較對照組改善更明顯，表明核心肌群訓練可以更好地改善產后下背痛患者的疼痛癥狀和日常生活能力。本研究采用以閉鏈運動、開鏈運動為主的訓練方案，閉鏈運動包括平板支撐、平板側撐、臀橋、四點支撐等，平板支撐側重于激活腹橫肌、臀肌、股四頭肌，平板側撐側重于激活腹內外斜肌、腰方肌，臀橋側重于激活臀肌及腘繩肌，閉鏈動作可以從肌肉關節機械感受器中增加本體感覺反饋，有利于改善和提高神經肉系統的控制能力[12]；開鏈運動包括伸手式平板支撐、臀橋交替跨步、四點支撐伸膝伸髖、四點支撐對側交替抬起，開鏈運動通過增加不穩定因素，同時保持脊柱中立位，抗脊柱旋轉，從而進一步激活多裂肌，增加脊柱穩定性[13]。訓練中，腹式呼吸即經鼻吸氣時離心收縮腹肌，經口呼氣時向心收縮腹肌，可以充分激活深層腹肌。上述動作從提高神經肌肉控制、提高腰椎主動穩定系統層面改善了脊柱穩定性、改善了產后下背痛。

本研究試驗組痛側豎脊肌及多裂肌AEMG及MF與對側接近，表明核心肌群訓練可以改善痛側豎棘肌及多裂肌活動能力、提高其抗疲勞度、改善脊柱穩定性；對照組痛側豎脊肌及多裂肌MF與對側接近，表明常規康復治療可改善痛側豎脊肌、多裂肌的抗疲勞程度，但AEMG仍小于對側，表明以被動性治療為主的方案不能顯著提高肌肉活動能力。試驗組痛側豎脊肌及多裂肌AEMG及MF較對照組痛側提高，對側豎脊肌及多裂肌MF及豎脊肌AEMG較對照組對側提高，表明核心肌群訓練使多裂肌及豎脊肌的收縮能力提高，抗疲勞度提高，從而使脊柱穩定性得以提升。但試驗組對側多裂肌AEMG較對照組對側提高不顯著，其原因可能為對側多裂肌功能本身較好。

本研究表明，核心肌群訓練可以通過激活產后下背痛患者的多裂肌及豎脊肌，提高脊柱穩定性，改善其疼痛癥狀和日常生活能力。但本研究未納入產后1年后的下背痛患者，且只討論了核心肌群訓練的短期效果，后續研究將延長隨訪觀察時間以明確其長期療效。