PTED手術治療中央型腰椎間盤突出癥的臨床分析

柯新如

(河南省舞鋼市舞鋼總醫院骨科，河南舞鋼 462500)

腰椎間盤突出癥(Lumber disc herniation,LDH)是人類腰腿疼痛較為常見的原因，中央型LDH是指纖維環髓核等突出組織處于椎管前方中央位置，在LDH中占比5%～30%[1]。既往對中央型LDH治療以椎板開窗減壓治療為主，但手術創傷大，并發癥較多。本科近年來，對中央型LDH患者開展經皮椎間孔鏡下髓核摘除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)治療，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：經MRI、CT等確診為中央型LDH，且與臨床表現符合；單椎間隙患病，經保守治療超過3個月，療效不明顯；未合并腰椎管嚴重狹窄、腰椎失穩；腰椎無外傷史和手術治療史。排除標準：合并腰椎腫瘤、結核桿菌、布氏桿菌感染、嚴重骨質疏松；多椎間隙患??；混合型LDH；合并心臟病、腦血管疾病等。本研究觀察對象為2015年12月～2018年4月于本院治療的42例中央型LDH患者，男27例，女15例；年齡32～78歲，平均(47.22±3.98)歲；突出位置：L3-47例，L4-524例，L5-S111例。

1.2 手術方法

患者取俯臥位，C臂機正位透視并采用克氏針進行腰椎棘突中線、患病椎間盤上緣水平線定位，患病椎間隙為L3-4時，中線旁開6～10 cm進針， L4-S1者中線旁開12～14 cm進針。側位透視下，經上關節突尖部或下位椎后緣做標記線，與皮膚表面上述水平線交點為穿刺點。側位透視標記關節突上緣連線作安全線，準確定位后，采用18號穿刺針穿刺至患病椎間隙下位椎體上關節突上緣。將22號穿刺針通過上述路徑經椎間孔進入患病椎間盤內，將適量造影劑注入椎間盤髓核內，22號針取出后經18號針置入導絲，沿導絲作7～8 mm小切口。透視下，沿導絲將導棒插入并調整導棒角度，逐步將受到髓核推移的神經根上抬。位置準確后，進行手術通道逐漸擴大，擴大后將擴張導管小心取出。上關節突外緣部分增生骨質采用鋸齒狀絞刀切除以擴大椎間孔，隨后放置工作通道。經工作通道置入脊柱內窺鏡，鏡下顯示退變椎間盤組織染藍，采用髓核鉗將染色椎間盤組織取出以獲得神經根減壓，觀察到硬膜囊恢復正常搏動、患者癥狀自覺好轉，直視下射頻消融進行殘余的椎間盤消融、減壓，同時完成纖維環皺縮成型。手術結束，常規切口縫合并包扎敷料。術后抗感染治療24～48 h，視患者具體情況給予神經營養、鎮痛藥物等治療。術后當天可在腰圍輔助下下床，術后1個月內避免大幅彎腰、過度負重等。

1.3 研究方法

記錄圍手術期指標，記錄術前、術后1個月、末次隨訪JOA評分(29分制)[2]、VAS評分、ODI指數等指標；末次隨訪采用Macnab分級標準進行綜合療效評價，優：LDH相關癥狀消失、恢復正常生活；良：癥狀顯著改善，但能正常工作、生活；中：癥狀減輕，但生活受影響；差，癥狀無明顯改善甚至加重。

1.4 統計學分析

2 結果

所有患者均完成手術，手術耗時(80.22±12.73)min，透視次數(16.93±2.87)次，住院時間(4.25±1.02)d，平均隨訪(28.44±4.59)個月。相較于術前，所有患者術后1個月、末次隨訪時的VAS評分、ODI指數顯著降低，JOA評分顯著增加，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪時按照Macnab分級標準，優20例，良16例，中4例，差2例；手術優良率為85.71%。術后3例患者復發，且合并椎體失穩，采用經椎間孔腰椎椎體間融合術治療后好轉；1例高齡患者切口延遲愈合，延遲1周后自行愈合；無硬膜囊撕裂、繼發神經損傷等嚴重并發癥。

表1 42例中央型LDH患者行PTED手術前后的功能、癥狀指標比較

3 討論

中央型LDH的傳統手術主要為全椎板切除、椎板開窗等方式摘除髓核，雖能獲得顯著的減壓效果，但創傷大，患者恢復慢，術中破壞韌帶、肌肉等缺點逐漸得到重視，部分患者剝離肌肉可出現去神經化支配、腰椎失穩，椎管內瘢痕還可繼發性椎管狹窄等[3]。PTED技術治療LDH雖獲得了良好的臨床療效，但有調查顯示，PTED技術失敗案例中的25.45%～34.55%為中央型LDH。因此，也有學者將中央型LDH列為PTED手術的禁忌證之一[4]。而如何采用更微創的術式進行中央型LDH的治療，一直是脊柱外科領域的重要研究方向。

本研究嘗試以PTED手術治療中央型LDH，優良率達到85.71%，能達到既往側凸型LDH PTED手術治療效果。本術式建立在詳細了解中央型LDH的解剖特點上，即髓核組織、破碎纖維環向椎管中央突出，向后造成硬膜囊壓迫，并向外側推移神經根。若按照常見的側凸型LDH進行工作通道建立，容易造成神經根擠壓、損傷[5]。本術式在經皮椎間孔鏡TESSYS技術下能夠調整導棒角度，逐步將受到髓核推移的神經根上抬，也是保證PTED手術順利進行的關鍵所在。本研究顯示，所有患者術后1個月、末次隨訪的VAS評分、ODI指數顯著降低，JOA評分顯著增加，差異有統計學意義(P<0.05)，證實了其可靠療效。筆者總結PTED手術治療中央型LDH獲得良好的癥狀、功能改善原因，得益于以下幾點[6-7]：(1)術前仔細閱讀患者影像資料，例如明確被推移的神經根是否更為靠后，并結合患者癥狀，為選擇左側、右側入路提供參考；還可在橫斷面上粗略計算導棒置入的最佳角度。(2)為了給調棒創造足夠的空間，皮膚穿刺點相較于側凸型LDH進針點略靠外，靠近但不可超越關節突上緣連線這一安全線。(3)C臂機透視下，先自靶點向內側適當移動導棒，詢問患者下肢是否出現疼痛癥狀，并以此判定導棒是否壓迫神經根，向后方將神經根挑起，以便于后續手術操作。 同時值得注意的是，為獲得更佳的工作通道，術中需多次透視，以致增加了醫患的放射暴露，這也有待于提高調棒及工作通道建立的效率，以增加本術式的安全性[14]。