早期集束化護理在大量腦出血合并吸入性肺炎患者中的應用研究

張尚靜 李 輝

山東省聊城市第三人民醫院神經外科,山東 聊城 252000

大量腦出血合并吸入性肺炎患者，由于吸入大量胃內容物，胃酸及胃內容物將對支氣管黏膜及肺泡大量腐蝕；同時大部分患者由于吞咽障礙，導致誤吸或吸入性肺炎。這不僅影響了患者氣道生理功能，同時又導致患者攝食量減少，誘發營養不良。患者并發營養不足，將導致神經功能殘疾程度加重，死亡和并發癥發生概率增加，延長治療時間[1]。集束化護理是集合一系列有循證基礎的護理措施而進行的安全有效的護理干預的集合，其目的在于給患者提供盡量優化的醫療服務[2]。本次研究對我院使用常規護理和集束化護理的腦出血合并吸入性肺炎患者的臨床情況進行分析，探討早期集束化護理在大量腦出血合并吸入性肺炎中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年1月-2019年12月共66例大量腦出血合并吸入性肺炎患者符合入組標準。其中2018年1月-2018年12月的31例大量腦出血合并吸入性肺炎患者為對照組；2019年1月-2019年12月的35例大量腦出血合并吸入性肺炎患者為觀察組。

1.2方法 對照組：采用神經外科治療期間的常規護理措施。具體內容：依患者病情與臨床護理常規提供各項基礎護理。

觀察組：采用本文所研究的集束化護理措施，依照循證方法，收集資料，制定集束化護理方案。具體內容如下：

1.2.1體位管理 舌后墜是意識障礙患者中的常見情況，影響呼吸道暢通嚴重時可引起窒息；重癥腦出血患者的嘔吐物及口腔、咽喉部的分泌物極易誤吸而導致窒息。為防止誤吸、窒息的發生，為患者床頭抬高30°，增加肺的容量及肺的順應性；放低口角位置，便于引流呼吸道分泌物[3]。定時為患者翻身，自肺的底部沿著支氣管走向向內上方叩背，以幫助患者形成反射，增加其自行排出呼吸道分泌物的能力。

1.2.2呼吸道管理 指導并訓練患者排痰的正確方式:減少非必要的吸痰治療(或行為)。遵照醫囑給予藥物配合治療以促進排出呼吸道黏稠分泌物，必要時配合體位引流排痰。體位采取患側在上的側臥位，該體位將便于肺內分泌物自行匯入葉、段支氣管，減少吸痰后痰液殘存，睡前多次進行手動輔助排痰和吸痰，待患者進入睡眠，減少各種對患者的刺激[4]。每日常規兩次口腔護理、根據患者口腔PH值選擇合理含漱液。

1.2.3腸內營養管理 具體措施：管飼喂養時床頭抬高>30°。合理增加給餐次數并減少每次給量，在每日4～6餐的基礎上增加2次左右，鼻飼液溫度保持40℃，重癥患者急性應激期腸內營養每日按20～25 Kcal/kg,熱氮比=100∶1，管飼喂養量從少到多，盡早(3天內) 達到全量[5].

1.2.4無菌操作 對氣管插管及創傷性氣切治療的患者做護理時，應嚴格規范遵守無菌操作。吸痰管等做到一患一管一次性使用；操作者在吸痰操作前后對手部及其防護設備進行徹底消殺。操作時，應先清除口腔內的分泌物，以防進入氣管導致繼發性感染；在關閉負壓的情況下插入吸痰管10～12cm，再開啟合適的負壓，邊退邊吸出氣管內分泌物。最后再進行口腔清潔等護理。

1.2.5疾病與健康知識宣教 減少陪護人員主觀上造成的患者誤吸：在我院臨床治療過程中常見患者陪護人員，出于對者的關心而在患者有神志障礙時強行經口為患者喂食，這些進入患者口腔的異物極有可能在患者神志不清的情況下誤經咽喉吸入氣管，從而存留于肺部誘發吸入性肺炎。其次，盡管有些患者意識清楚，但由于吞咽功能障礙的存在，在陪護人員進行不當的喂食喂藥時也會導致患者出現嗆咳、誤吸造成肺部感染。因此，指導家屬進行全面的攝食吞咽訓練尤為重要，訓練內容包括：喂食速度要慢，少量多餐，不宜過飽，時間不少于30分鐘。如患者出現頻繁咳嗽、呼吸頻率加快則應當立即停止攝食或藥物，給予及時的吸引。

1.2.6將以上5個元素 ①體位管理②呼吸道管理③營養管理④無菌操作⑤健康宣教。構成一個完整的、集束化的臨床護理路徑方案并集中捆綁式的應用，并在對執行過程的每一個環節都進行詳細而有效的監督和控制，是該護理方式應用的必要且先決的條件。這就要求首先對護理人員采用集中培訓，充分講解集束化護理方案，尤其是集束化護理方案中的各部分的理論基礎及在理論基礎上的實操途徑，以保證護理人員能了解并由原理出發掌握并及時針對各種情況作出合理的，標準的護理措施。同時，護士長及科室護理負責人也是該護理模式中不可或缺的一環，他們應當做到對護理方案執行中全方面的評估，及時糾正和補充，并對每個步驟和元素在相應時間內的完成情況和過程作出及時的反饋，確保各項集束化護理單個元素被有效，準確而及時的執行。

1.3觀察指標 ①兩組患者抗生素使用時間。②兩組患者入院第三周血清白蛋白、前白蛋白、總蛋白指標。③兩組患者的住院時間。

2 結 果

2.1兩組患者的基本情況見表1 兩組患者年齡、性別、出血量、高血壓病史、糖尿病病史和GCS評分基本情況在統計學上無明顯差異(p>0.05)。

表1 兩組患者基本情況比較

2.2兩組患者抗生素使用時間 住院時間和營養指標比較見表2。觀察組抗生素使用時間和住院時間明顯短于對照組(p<0.01)。觀察組外周血液中白蛋白、前白蛋白和總蛋白含量明顯高于對照組(p<0.01)。

表2 兩組患者抗生素使用時間、住院時間和營養指標比較

3 討 論

根據文獻，吸入性口腔分泌物、 食物或胃內容物及其他刺激性物質而導致的肺實質炎癥，被稱為吸入性肺炎。這些異物可直接損傷肺組織并引起化學性炎癥，或阻塞氣管引起肺不張，細菌定植導致細菌性肺炎等；意識障礙與吸入性肺炎密切相關，意識障礙越重, 吸入性肺炎發生率越高[6]。發生吸入性肺炎的患者同非吸入性肺炎的患者比較，死亡率和復發率更高，因此吸入性肺炎是一種危險疾病[7]。大量腦出血患者由于意識障礙、顱內壓增高和吞咽功能障礙，存在持續誤吸的可能，因此吸入性肺炎的發病率更高。腦出血急性期的吸入性肺炎多以含酸性物質的胃液損傷造成；亞急性期及恢復期的吸入性肺炎多為細菌性肺炎[8]。

腦出血患者通常病情較為嚴重，且手術等創傷性治療導致患者機體長時間高分解、高耗能的狀態，會降低機體免疫力，誘發患者出現低蛋白血癥等一系列不良現象[9]。血清白蛋白(Albumin,ALB)作為大量腦出血患者急危重癥的重要臨床監測指標，ALB的降低預示著營養不足的發生或機體處于強烈應激狀態。有文獻表明，ALB每下降10g/L，大量腦出血患者病死率增加137%，其對應并發癥概率增加了89%，住重癥監護病房時間和住院時間分別增加28%和71%[1]。對腦出血病人早期(24h～72h)進行腸內營養，能夠有效幫助改善營養狀況，促進腸黏膜屏障功能恢復，中和胃部過多的胃酸、維持胃液正常的pH值，有效防止及減少上消化道大出血，減少并發癥的發生，并減輕對神經造成的損傷，從而盡快提升生活質量[10]。

集束化護理是由美國健康研究所首先提出來的，其含義是通過集合多種具有循證基礎治療和護理措施而制定的安全有效的護理干預等概念的集中[2]。在國外，集束化護理被深入研究和探討，并運用于護理實踐的各個方面。在我國，集束化護理尚未在臨床上引起足夠的重視，目前仍在進一步探索中[11]。在本次研究中，我們根據大量腦出血合并吸入性肺炎患者的具體情況，提供集束化體位管理、呼吸道管理、早期腸內營養支持、無菌操作、健康宣教等措施，證實集束化護理顯著降低了大量腦出血合并吸入性肺炎患者抗生素使用時間，減少了營養不良、加長住院時間，提升致死率等并發癥的發生，提升了患者治療后的生存質量，神經外科的護理質量和水平得到了顯著而持續的提升。