評價不同劑量右美托咪定對OSAHS全麻蘇醒質量的影響
——一項隨機對照實驗

高愛華

阿拉善盟中心醫院手麻科,內蒙古 阿拉善盟 750306

臨床證實[1、2]，UPPP治療時全麻誘導對血流動力學的影響較大，是導致麻醉誘導期和全麻蘇醒期麻醉風險發生的主要因素，臨床亟需尋找到更加安全有效的圍麻醉期風險控制策略。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)是一種高效的高選擇性α2腎上腺素受體激動劑[3]，具有較強的鎮靜、鎮痛效應和抗焦慮、腦保護作用；研究證實[4]，全身麻醉誘導前給予Dex輔助能獲得較好鎮痛、鎮靜效果。本研究通過觀察不同劑量右美托咪定對OSAHS患者全麻蘇醒質量的影響，旨在為提高UPPP術全麻蘇醒期安全性提供依據。

1 臨床資料

1.1一般資料及分組 收集我院2014年5月～2019年10月在全身麻醉下行擇期UPPP術治療的OSAHS患者90例納入研究，男53例，女37例，平均年齡(36.1±4.2)歲，體重62～98kg，美國ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。入選標準：①心、肺、肝、腎功能正常；②無糖尿病、血液病及其他代謝障礙性疾病史。排除標準：存在竇性心動過緩或心臟傳導阻滯。以上入組對象按雙盲、隨機原則分為兩組，即D1D2組，每組45例，各組患者均經鼻氣管插管全身麻醉，D1組給予持續靜脈泵注Dex，負荷劑量0.4μg/kg，D2組Dex持續泵注負荷劑量為0.8μg/kg。

1.2麻醉方法 入室后建立靜脈通路，做好NIBP、HR、SPO2、RR、ECG及BIS的常規監測。D1、D2組均由靶控微量泵持續泵入Dex，D1組單次負荷劑量為0.4μg/kg，D2組負荷劑量為0.8μg/kg，輸注時間均為20min。麻醉誘導：異丙酚1.5～2.0mg/kg、阿曲庫胺0.2mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.54mg/kg，并行輔助呼吸。麻醉插管成功后予機械通氣(潮氣量為10mL·kg-1，呼吸頻率10～14次·min-1，I∶E=1∶2)，維持PETCO2在35～45mmHg。術中給予七氟醚維持，靶控泵注鹽酸瑞芬太尼[0.5～1μg/(kg·min)]。術畢停用七氟醚和鹽酸瑞芬太尼。

1.3觀察指標

做好血流動力學指標監測，記錄麻醉持續時間、睜眼時間(停麻醉藥至首次睜眼)、拔管時間等，對兩組拔管前即刻(t0)、拔管后10min(t1)、拔管后20min(t2)、拔管后30min(t3)、拔管后40min(t4)、拔管后50min(t5)的Ramsay鎮靜評分及躁動-鎮靜(RASS)評分進行比較。

1.4統計學方法

2 結 果

2.1與麻醉、手術及蘇醒期相關的用時比較，見表1。

表1 與麻醉、手術及蘇醒期相關的用時情況

2.2術后麻醉蘇醒期恢復比較，見表2。

表2 不同時點RASS和Ramsay評分比較分)

3 討 論

在全麻蘇醒期，隨著麻醉藥物作用的消退，患者意識、痛覺和生理反射逐漸恢復，因鎮痛不足而導致的躁動、寒戰等全麻蘇醒期應激狀況將給此類手術的安全性、可控性帶來嚴重干擾[4]。而如果過度鎮靜又存在呼吸抑制呼吸困難等問題。

右美托咪定(Dex)屬咪唑類衍生物,作為高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，突出特點是作用于腦和脊髓α2腎上腺素能受體，可以對周圍神經節進行阻滯，抑制神經元放電，從而減少各種有害應激，尤其體現在氣管插管和拔管期間產生鎮靜、鎮痛作用，還具有保護心肌，降低大腦氧耗，使血流動力學波動減輕、心血管穩定性增加等作用[3、5]。近期，將Dex尤其是小劑量Dex用于全身麻醉的輔助鎮靜鎮痛的報道不斷增多，有研究表明[6]，全麻誘導期應用Dex輔助時劑量選擇非常重要，必須以藥代動力學和藥效動力學為基礎探索合適劑量。有學者認為Dex在一個比較寬的濃度范圍內對血流動力學影響不大，小劑量Dex可以降低麻醉后的復蘇，產生被喚醒的鎮靜作用，且沒有記憶缺陷和認知損害；常規劑量Dex在調控覺醒中發揮效應的同時，對血壓影響多，可抑制收縮壓升高，降低血壓。既往研究顯示[6、7]，Dex血壓的調節是雙相的，最初引起血壓短暫升高，繼而出現持續的血壓降低。腹部手術患者誘導后持續靜脈泵注Dex0.4～0.5μg/kg至手術結束即刻，能較好產生鎮靜、鎮痛效果，防止術后躁動，這主要源于Dex降低交感神經張力并增加迷走神經的活性。鑒于Dex的鎮靜、鎮痛效應是存在臨床劑量依賴性特征的，本研究采用在UPPP全身麻醉誘導前給予單次負荷劑量靜脈泵注Dex0.4μg/kg和0.8μg/kg(20min泵完)，旨在有利于患者早期清醒和拔管，使術后蘇醒期管理更加容易。麻醉時間、拔管時間、入PACU停留時間等手術情況的變化趨勢在實驗組2組(D1、D2)和對照組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，僅D2組停麻醉藥至首次睜眼時間較D1組和對照組增加(P<0.05)。Ramsay評分及Richmond (RASS)評分是評估成年人躁動的常用方法。本研究中，D2組t0、t1時Ramsay評分高于D1組同時期。蘇醒期躁動的發生率與鎮靜的深度密切相關，本組D1組和D2組在躁動的發生率比較中，有統計學意義(P<0.05)，D1組躁動率較D2組更高，上述結果提示：以Dex0.8ug/kg負荷劑量能實現更好的鎮靜、鎮痛效果，可抑制蘇醒期躁動，且Dex輔助全麻時，具有劑量依賴性。

綜上所述，全身麻醉行UPPP手術經微量輸液泵注入DEX0.8ug/kg可獲得較好的鎮靜、鎮痛效果，其躁動反應發生率較低，心血管穩定性亦較好，綜合比較優于DEX負荷劑量0.4ug/kg的效果，值得臨床予以推薦。