0.3%玻璃酸鈉滴眼液對白內障聯合微創玻璃體切除術后眼表的影響

孫阿夢

睢寧縣人民醫院眼科，江蘇睢寧 221200

眼表及內眼手術后出現的干眼不適和淚膜不穩定容易降低患者術后視覺質量和治療滿意度。 如果在圍術期未能及時、正確的診治干眼，將可能發生角膜上皮細胞功能障礙、眼表功能失代償等嚴重后果。 近年來，白內障術后干眼作為研究熱點涌現出大量的研究成果，更有《中國白內障圍術期干眼防治專家共識》[1]為臨床醫生規范診療提供參考。 隨著經濟和醫療技術的飛速發展，微創玻璃體視網膜手術量快速增加，手術目標也由保眼球變為最大程度改善視功能[2]。 它具有手術時間長、手術復雜、組織損傷大、玻璃體內硅油或氣體等替代填充、術后炎癥反應更嚴重、更持久等特點。 關注白內障聯合玻璃體視網膜術后干眼癥狀、淚膜和角膜上皮改變以及干預措施非常必要。 該研究方便選取2020 年12月—2021 年7 月在南京醫科大學第一附屬醫院行白內障超聲乳化吸除聯合微創玻璃體切除手術的患者50例，通過分析臨床觀察資料，探討患者術后眼表變化及0.3%玻璃酸鈉滴眼液治療效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究方便選取南京醫科大學第一附屬醫院就診且需要行白內障聯合玻璃體視網膜手術治療的患者共50例（50 眼）。 術前所有患者按2020 年干眼專家共識[3]診斷為無干眼或無干眼相關癥狀（干眼診斷：中國干眼問卷量表≥7 分，FBUT≤5 s 或SIt≤5 mm/5 min。 干眼相關癥狀： 中國干眼問卷量表≥7 分，5 s＜FBUT≤10 s或5 mm/5 min＜SIt≤10 mm/5 min，熒光素角膜染色≥5個點），排除合并眼瞼病、角膜病、青光眼、糖尿病、甲狀腺疾病、干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡、眼部手術史及近6 個月內使用青光眼、人工淚液、皮質類固醇激素等影響淚膜的藥物。 納入者能夠完成隨訪檢查，編號后按隨機數表法分為對照組和研究組，每組25例（25 眼）。研究組男11例，女14例；年齡45～77 歲，平均( 61.04±7.32)歲；手術病因包含黃斑前膜或黃斑裂孔7例，玻璃體積血6例，孔源性視網膜脫離12例；玻璃體填充硅油15例，氣體10例。 對照組男12例，女13例，年齡47～73 歲，平均( 60.36±6.72) 歲；手術病因包含黃斑前膜或黃斑裂孔7例，玻璃體積血4例，孔源性視網膜脫離14例；玻璃體填充硅油17例，氣體8例。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。 該研究取得患者或委托人知情同意并簽署手術同意書，且通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有眼術前3 d 滴用可樂必妥滴眼液（J20150106）4 次/d；手術由同一位主任完成，均無手術并發癥。 術后所有患者滴用可樂必妥、百力特（H20171243）、卓比安滴眼液（H20055546）4 次/d，每周減量1 次，使用4 周；典必殊眼膏（H20181126）1 次/晚，使用1 周；研究組加用0.3%玻璃酸鈉滴眼液（H20173248）4 次/d，使用1 個月。

1.3 觀察指標

按“病史采集及中國干眼問卷量表→裂隙燈檢查→熒光素染色淚膜破裂時間→角膜熒光素染色→淚液分泌試驗→瞼緣和瞼板腺檢查” 的流程由同一位醫生完成。

①中國干眼問卷量表，包含干燥感、異物感、眼痛、畏光等眼表不適癥狀和視力波動、相關病史等12 項問題，每一問題項按0～4 分填寫，累計積分。

②熒光素染色淚膜破裂時間（FBUT）：將濕潤的熒光素鈉試紙接觸患者下瞼緣，囑瞬目數次后自然平視，在裂隙燈鈷藍濾光片下觀察末次瞬目至角膜出現首個黑斑的時間，秒表記錄。

③角膜熒光素染色（FL）：染色方法同FBUT，角膜按4 個象限劃分，每個象限分別計分，得分相加。 角膜無染色計0 分， 著染點＜5 個計1 分；5≤著染點＜30 個計2 分；著染點≥30 個或融合成粗點、片狀或伴有絲狀物計3 分。

④SchirmerⅠ試驗（SIt）：無麻醉下，將Schirmer 試紙頭端內折后放在下瞼外中1/3 交界處的結膜囊，測量5 min 內淚液浸濕試紙長度。

⑤瞼板腺評估： 將瞼緣形態和瞼板腺分泌物性質評分相加。 瞼緣形態：熒光素鈉染色后觀察下方瞼板腺開口與灰線的相對位置， 灰線在所有瞼板腺開口結膜側計0 分；部分灰線接觸瞼板腺開口計1 分；灰線穿過所有瞼板腺開口計2 分； 灰線在所有瞼板腺開口皮膚側計3 分。 瞼板腺分泌物：擠壓下瞼板腺觀察分泌物性狀，清亮計0 分；輕度渾濁、云霧狀計1 分；渾濁、黏稠或伴顆粒計2 分；牙膏狀或壓迫無分泌物計3 分。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件分析數據， 計量資料采用（±s）表示，比較進行t 檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，比較進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干眼問卷量表評分比較

術前兩組問卷量表評分差異無統計學意義（P>0.05）。術后1 周及術后1 個月，研究組評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干眼量表問卷評分比較[（±s）,分]

表1 兩組患者干眼量表問卷評分比較[（±s）,分]

組別術前3 d 術后1 周 術后1 個月對照組（n=25）研究組（n=25）t 值P 值9.95±4.13 10.23±4.18 0.238 0.813 19.79±6.71 15.06±6.09 2.610 0.012 12.72±4.08 10.34±3.79 2.137 0.038

2.2 兩組患者FBUT 比較

術前兩組患者FBUT 差異無統計學意義（P>0.05）。術后1 周，研究組FBUT 較術前明顯縮短，且高于對照組FBUT，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后1 個月，研究組FBUT 較術后1 周延長，仍低于術前水平，與同時段對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者FBUT 比較[（±s）,s]

表2 兩組患者FBUT 比較[（±s）,s]

組別術前3 d 術后1 周 術后1 個月對照組（n=25）研究組（n=25）t 值P 值12.02±0.55 11.89±0.52 0.859 0.395 5.13±0.79 9.83±0.63 23.257＜0.001 9.06±0.48 11.75±0.67 16.319＜0.001

2.3 兩組患者FL 比較

術前兩組患者FL 差異無統計學意義（P>0.05）。 術后1 周及術后1 個月，研究組FL 積分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者FL 比較[（±s）,分]

表3 兩組患者FL 比較[（±s）,分]

組別術前3 d 術后1 周 術后1 個月對照組（n=25）研究組（n=25）t 值P 值0.65±0.33 0.63±0.30 0.224 0.824 2.87±0.45 1.69±0.53 8.486＜0.001 0.93±0.48 0.71±0.22 2.083 0.043

2.4 兩組患者SIt 比較

術前兩組患者SIt 差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者術后1 周及術后1 個月SIt 比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者SIt 比較[（±s）,mm]

表4 兩組患者SIt 比較[（±s）,mm]

組別術前3 d 術后1 周 術后1 個月對照組（n=25）研究組（n=25）t 值P 值12.12±0.36 12.15±0.34 0.303 0.763 12.35±0.29 12.29±0.30 0.719 0.476 12.21±0.27 12.18±0.25 0.408 0.685

2.5 兩組患者瞼板腺評分比較

術前兩組瞼板腺評分差異無統計學意義（P>0.05）；兩組術后1 周及術后1 個月，瞼板腺評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組患者瞼板腺評分比較[（±s），分]

表5 兩組患者瞼板腺評分比較[（±s），分]

組別術前3 d 術后1 周 術后1 個月對照組（n=25）研究組（n=25）t 值P 值2.89±0.96 2.93±1.10 0.137 0.892 3.07±1.05 3.05±1.02 0.068 0.946 2.98±0.99 2.92±0.95 0.219 0.828

3 討論

干眼為多因素引起的慢性眼表疾病， 是由淚液的質、 量及動力學異常導致的淚膜不穩定或眼表微環境失衡，可伴有眼表炎性反應、組織損傷及神經異常，造成眼部多種不適癥狀和（或）視功能障礙[4]。 最新的專家共識更強調 “多因素、慢性、眼表微環境”，即干眼病因的復雜性、積累性和長期性，眼表依賴于淚液、細胞、神經、免疫等多因素間的平衡。 白內障、玻璃體切除手術容易造成角結膜細胞微絨毛結構損傷、 術后結膜杯狀細胞減少[5]。 聯合手術更為復雜、時間更長、術中眼表暴露重，造成的術后炎癥反應程度重、持續久、恢復慢，術后干眼發生率增加。

該研究選用的中國干眼問卷量表[6]符合國人的生活工作環境，并且包含相關病史、過去1 周眼部癥狀及發生頻率，保證主觀評分更可靠。 普遍認為白內障術后第7 天干眼最為嚴重[7]。 該研究中兩組患者在術后1 周干眼問卷量表評分最高， 使用玻璃酸鈉組干眼癥狀減輕。 FBUT 是評估淚膜穩定性最常用、最可靠的指標，FL能準確反映角膜上皮損傷程度。 有研究觀察超聲乳化術后1～2 d 即可出現淺表點狀角膜病變，提示術后早期透明角膜切口會損傷角膜上皮下神經層，造成該處神經纖維的神經遞質傳遞受阻，角膜知覺減退[8]。 白內障術后患者干眼主觀癥狀加重、FL 增加、淚膜穩定性下降[9]。兩組患者術后淚液分泌無變化，分析原因為：①白內障超聲乳化聯合微創玻璃體視網膜手術后淚液分泌或許會減少，但因角膜結膜傷引起刺痛感和異物感、術后俯臥位眼瞼水腫而刺激淚液分泌增多，二者作用相抵消。 ②術后使用0.3%玻璃酸鈉滴眼液并不會增加患者的淚液分泌。 有研究顯示，23G 玻璃體切除術后早期NITBUT明顯縮短， 隨時間延長至術后2～3 個月恢復， 而NITMH、淚膜脂質層分布和厚度、瞼板腺開口及油脂性狀無變化[10-11]。 也有研究認為PPV 術后瞼板腺腺體丟失、淚河增寬和淚液分泌增加[12]。 該文兩組患者術后瞼緣和瞼板腺分泌物性質評分無顯著變化， 可能的原因為：①手術對患者的瞼板腺影響甚微；②術后一段時間局部抗炎和抗生素治療、 良好的用眼習慣改善瞼板腺功能，補償術后瞼板腺腺體缺失、脂質分布不均勻。

為減少手術因素的眼表損傷，采取的措施包括：正確使用表面麻醉藥， 消毒時聚維酮碘進入結膜囊給予及時沖洗， 角膜切口避開上皮層下神經纖維密集的3點和9 點鐘位，減少超乳能量，角膜表面均勻涂透明質酸鈉[13]，減少灌注液沖洗又避免角膜上皮干燥、水腫、甚至被迫刮除上皮；非接觸廣角鏡避免接觸眼表，縮短手術時間，調低手術顯微鏡光源亮度，術后規范滴眼液次數以減輕防腐劑毒性。 玻璃酸鈉滴眼液作為治療干眼的一線用藥，其黏蛋白特性使淚液具有較高黏度、停留眼表時間延長；通過緊密地結合纖維白蛋白，促進角膜上皮細胞再生、連接、黏附和延展；同時能稀釋眼表的炎癥反應介質，阻斷 “炎癥因子-角膜上皮細胞受損-炎癥反應加重-上皮功能障礙” 的惡性循環，緩解眼表刺激癥狀[14-15]。 白內障術前預防性使用玻璃酸鈉等人工淚液能明顯改善早期患者干眼癥狀，恢復淚膜穩定[16]。 玻璃體切除聯合填充硅油術后使用玻璃酸鈉能緩解干眼癥狀，提高BUT[17]。 張妍春等[18]研究顯示，術后1 個月研究組BUT（8.62±2.92）s 高于對照組（5.49±1.12）s，研究組FL （1.36 ±1.48） 分 低 于 對 照 組（2.84 ±2.02） 分（P ＜0.01），這與該文研究結果一致。 該研究發現，術后1 周，FBUT 均較術前縮短，術后1 個月，研究組FBUT 和FL恢復至術前水平，研究組FBUT（11.75±0.67）s 高于對照組（9.06±0.48）s，研究組FL（0.71±0.22）分低于對照組（0.93±0.48）分（P＜0.05），表明術后滴用0.3%玻璃酸鈉滴眼液能有效延長FBUT，降低角膜上皮著染。

綜上所述， 白內障聯合微創玻璃體切除手術對淚膜和眼表的影響主要體現在FBUT 縮短和角膜上皮損傷著染。 術后滴用0.3%玻璃酸鈉滴眼液可以促進淚膜穩定和角膜上皮修復，改善干眼癥狀，促進眼表恢復。