急性大動脈閉塞性腦梗死血管再通患者護理進展

潘鋒，凌敏，彭立立，李培珍，廖林英

梧州市工人醫院（廣西醫科大學第七附屬醫院）神經內科，廣西梧州 543001

腦卒中是臨床上十分常見的疾病， 也是誘發臨床死亡的重要原因， 腦卒中患者當中，80%的患者是缺血性腦卒中，并且其中有40%的患者，是由急性大血管閉塞誘發， 急性大血管閉塞會使患者的病情急劇發展和惡化，預后效果不佳[1]。 現從急性大動脈閉塞性腦梗死患者再通治療主要護理方法：綠色通道管理、綜合方法管理、康復護理、二級預防、對我國開展急性大動脈閉塞性腦梗死再通患者護理的啟示進行綜述， 以期為我國急性大動脈閉塞性腦梗死再通患者護理提供參考和借鑒。

1 綠色通道管理

急性大動脈閉塞性腦梗死患者往往發生在顱內大血管中，即直徑超過2 mm 的血管當中，這也是導致患者出現病死率較高的疾病，也是誘發死亡的重要因素，位居第三[2-4]。 文獻顯示，美國DNT 的達標率遠遠高于我國，院內救治不及時，是導致患者病情惡化的主要原因[5-8]，造成院內救治延遲的主要原因涵蓋救治流程不合理、綠色通道管理不佳、急救人員對卒中 “時間窗” 認知不足等[9]。

1.1 護士主導的急性缺血性腦卒中患者血管再通綠色通道管理

修訂腦血管再通流程標準化臨床路徑， 研發急診急救信息化平臺， 對造成院內治療延誤的關鍵環節進行深入分析， 比如初步判斷病情、 家屬繳費并預約CT的過程和實踐、搶救室護士配藥、醫生聯系導管室等，針對這些延誤的因素，制定標準化的操作流程，明確醫護團隊的工作分工，責任到人，規范了卒中護理團隊的干預措施，縮短了治療延誤時間，為有效降低DNT 時間提供了很好的流程標準。

1.2 利用早期護理干預，提升患者及其家屬的護理滿意度水平

石海琴等[10]研究顯示，早期護理干預模式下，醫護人員，尤其是護理人員需要有明確的分工，使工作的流程清晰化，也使患者及其患者家屬能更為安心和放心，這些規定和規范不僅能提升醫護人員對于患者的重視程度，還能避免不必要的時間耽誤，為救治患者提供更多的時間，并且使操作過程有序進行，可以大大提升患者及其家屬的護理滿意度。 其研究中經過兩組患者對比， 觀察組患者的救治效果以及護理滿意度明顯優于對照組， 這表明早期護理干預能夠有效提升臨床搶救和治療的效果，把握住最佳搶救時機，盡可能縮短搶救時間，做好高效的醫護配合。

1.3 綜合護理干預在急性腦梗死患者靜脈溶栓治療中的應用

綜合護理干預是一種將臨床多種護理干預綜合起來的形式，它將多個維度，多個層面的護理需求進行結合，為患者提供綜合性的護理干預手段。

1.4 采取一體化急救護理

楊永翠[11]等通過對一體化急救護理對急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓中的應用研究提示， 對急性缺血性腦卒中患者采用綜合護理措施,可有效改善其神經功能及肢體運動功能, 且預后較為樂觀。 該護理模式中,需要對患者的病情進行監測，對患者的癥狀進行評估，護理人員在發現異常時，要第一時間進行解決，及時反饋給醫生并進行解決，將治療和救治的時間盡可能縮短，提升治療效率[12]。 對患者及其家屬進行心理疏導，使其積極配合治療，不僅能減少并發癥的發生，還能大大提升臨床治療效率和治療效果。 在配藥方面，溶栓藥物阿替普酶的半衰期較短，因此，要正確配藥，并且按照劑量比用藥，使藥物的效果大大提升。 張艷等[13]的研究也顯示： 應用一體化護理應用于AIS 患者靜脈溶栓治療中可顯著縮短入院至溶栓時間， 改善日常生活活動能力等預后情況，提高護理工作滿意度。

2 綜合管理

目前血管內治療主要包括動脈溶栓、 吸栓導管吸栓、支架取栓及吸栓導管聯合支架取栓，其他還有微導絲碎栓、 微導管吸栓等方法。 橋接治療是指靜脈溶栓聯合血管內治療，有直接橋接及補救橋接兩種方式。 根據橋接策略， 又可以分為靜脈溶栓橋接動脈溶栓及靜脈溶栓橋接機械取栓。 直接橋接將靜脈溶栓與血管內治療同時啟動，而補救性橋接是指在靜脈溶栓后，對患者的治療效果進行觀察，如果效果不佳，那么再次給予血管內治療，兩者的區別是靜脈溶栓后的時間差。 現有的關于單純機械取栓與靜脈溶栓橋接機械取栓效果的對比研究，結果不一致，但大部分研究表明二者無明顯差異。 而無論是單純取栓或者是橋接取栓，患者隨時都有失去生命的危險，因此，要對患者的家屬解釋清楚，并且臨床盡最大可能去挽救患者， 給予積極的護理工作至關重要。 怎么預防患者血管再通后并發癥發生，改善患者預后，國內專家學者都進行了大量的研究。

2.1 利用追蹤方法學對腦血管病介入治療患者護理進行全面環節的管理

趙燕等[14]利用追蹤方法學對缺血性腦血管病介入治療的患者進行護理中的有效性進行了研究， 追蹤方法學是對患者在醫院的就醫過程或醫院某一系統的運行軌跡進行跟蹤， 追蹤不僅是指對患者病情治療的追蹤， 也涵蓋對醫護人員工作細節的追蹤， 以患者為中心，將患者的需求和要求進行滿足，并且循序漸進地完成科學的管控，追蹤方法學的思路較為簡單，并且具有靈活性、持續性等優點，使護理管理更加專業化、規范化、標準化。

2.2 圍術期護理

大多數急性腦梗死發生的原因是動脈血管內血栓栓堵，目前臨床認為，最有效的治療手段是超急性期靜脈溶栓和血管內介入治療[15-16]。 朱麗娟等[17]對圍術期護理概括為：（1）術前護理：①健康宣教；②病情監護；③術前準備。 （2）術中護理：①手術體位管理；②術中監測;③鞘管拔除。 （3）術后護理：①一般護理；②股動脈穿刺處的護理; ③并發癥的護理。 （4）康復護理。 （5）心理護理。 研究認為有效而完善的護理是介入治療急性腦梗死成功的重要保障。

2.3 集束化護理

胡艷群等[18]應用集束化護理在急性缺血性腦卒中患者介入術后的應用進行了研究顯示， 采用集束化護理干預的患者效果更佳， 患者的日常行為能力能得到較大改善， 并且神經缺損的情況也能得到較大緩解和改善， 同時減少了介入治療后的并發癥發生率。 這說明，集束化護理能改善患者的心理狀態和日常生活，使患者對于疾病和治療有正確地認知， 消除患者的負面情緒和不良情緒，使患者改善生活質量。

3 康復護理

急性腦梗死患者的中樞神經元損傷過程是不可逆的，但是中樞神經系統是具有可塑性的，即臨床可以通過藥物等作用對患者的受損神經進行修復， 提升其功能性。 這就是為什么臨床認為，腦梗死患者是術后康復的恢復患者功能的重要舉措。 在傳統的臨床中， 患者接受治療時往往心態較為消極，無法積極配合，這對于恢復和康復會起到負面作用。 應曉艷等[19]研究Orem 自理理論應用于靜脈溶栓術后患者， 分為術后早期完全補償系統、 術后康復部分補償系統、 出院支持教育系統，在此過程當中，給予患者積極的護理是十分必要且重要的，不僅能幫助患者盡快的恢復和康復，還能調動患者的自我主觀能動性，使配合度大大提升[20]。

宣惠清等[21]研究提示，早期康復護理干預的應用，能改善急性缺血性腦卒中患者取栓后神經功能缺損狀況，促進肢體運動功能和日常生活能力的恢復，改善遠期預后。 具體方法：患者生命體征平穩48 h 后，可以采用早期康復護理干預， 這個標準也是臨床公認的。 因此，具有一定的科學性和專業性，相關的護理干預措施如下：①保持肢體的良肢功能位。 ②指導行床上訓練，包括左右移動身軀和翻身，抬髖部練習。 ③指導進行坐站起訓練、肢體功能訓練和步行訓練。 步行訓練：患者必須要處于安全的環境當中，周圍無障礙物，并且空間要大，穿著也需要格外注意，不要過于肥大，鞋子和襪子也要合適，患者身邊要有人攙扶，可以是家屬，也可以是護理人員。 ④患者吞咽和語言障礙訓練。 語言功能障礙訓練：加強溝通，通過手勢、表情、文字等形式進行交流，加強患者的舌頭練習與運動。

4 二級預防

4.1 腦心健康管理師參與的腦卒中患者健康管理

蔡云超等[22]研究顯示，設立腦心健康管理師對腦卒中患者實施全程管理，得到了良好的效果，其主要方法是在常規傳統管理的基礎上成立專業小組， 小組成員涵蓋兩名腦心健康管理師和3 名護士， 對患者進行全程的護理。 所有小組成員必須具有5 年以上的工作經驗。 相關的措施如下：①患者入院后，了解患者的基礎病情、一般資料等，建立患者的檔案，將資料全部輸入，為后續的臨床治療和護理提供基礎。 ②患者入院第2天開始，與患者溝通，講解臨床當中腦卒中發生的危險因素， 與患者講解的同時， 要做好患者家屬的安撫工作，建立信任感，對患者的病情全部掌握，同時根據患者的實際病情，制訂屬于患者的護理方案，針對性強，個體化強的護理方案，在給予具體的措施之前，要合理地對患者的各方面進行綜合的評估。 健康教育的形式可以多樣化，比如印發宣傳材料、制作宣傳欄、組織健康大講堂等，并且多對患者進行健康教育，使患者對于疾病和治療有一定程度的認知， 使得患者家屬也提升對于疾病和治療的認知。 增加巡視的次數和頻率，護理人員在與患者及其家屬溝通時， 也要與主治醫師進行溝通， 起到危機預警的作用； 告知患者相關的注意事項，讓家屬參與到護理過程當中來，配合治療、配合護理，并且家屬也要對注意事項進行關注和避免，減少患者的疾病負擔，減少患者并發癥發生的可能性。 每周進行1 次護患交流，講解治療的過程，以及后續治療的過程， 指導腦卒中患者和高危人群了解自己的血壓等狀態，告知患者在出院后要定期檢查和體檢，患者需要嚴格的戒煙戒酒，改善不良的生活方式。 ③患者出院后，要對患者進行定期電話隨訪， 關注患者的病情發展和康復進度， 指導患者相關注意事項， 做好延續出來干預，提高患者的自我管理能力，降低腦卒中復發率。 對患者的用藥進行指導，不得私自增加或者刪減藥物，做好保健和康復訓練，采用專業性的意見說服患者，使患者的配合度和依從性大大提升。 每個月可以進行1 次上門隨訪，或者采用更為新穎的隨訪方式，比如面對面隨訪、電話隨訪等，建立QQ 群和微信群，使患者在有疑問時，可以及時地聯系到護理人員，將患者的治療依從性大大提升，尤其是出院后，患者的自我管理能力方面得到改。 有很好的借鑒意義。

4.2 應用德爾菲法建立腦卒中患者出院后延續性健康管理

史文莉等[23]應用德爾菲法建立腦卒中患者出院后延續性健康管理模式，篩選出科學、有效的符合腦卒中患者健康管理的38 個管理條目，內容涵蓋豐富，且廣泛，與患者所在的社區醫院和基層醫院建立聯系，小組成員要接受專業的培訓和學習，開展健康管理培訓，積極采用延續性護理干預的理念進行照護和照顧， 充分發揮基層醫院的作用和意義，緩解上級醫院的緊張。 此外，組織大型的宣教活動，講解飲食、運動、服用藥物方面的相關注意事項，提升患者的認知能力，也提升患者家屬的認知能力。 但該研究仍處于理論階段，對健康管理條目實施的可行性分析仍需進一步探索。

4.3 以患者為中心的群組式健康管理對缺血性腦卒中患者實施二級預防

陳丹等[24]以患者為中心的群組式健康管理對缺血性腦卒中患者實施二級預防， 能滿足患者的需求和要求，患者之間可以互相交流，從而使患者能抒發不良情緒， 并且進行互相鼓勵和支持， 相比于傳統的護理而言，患者之間的溝通和交流更為隨意和舒適，不僅能使患者的自信心得到提升， 還能使患者的生活質量和生活品質大大提升。

4.4 建立以多學科團隊的二級預防

李莎莎等[25]研究的多學科團隊主要針對住院腦卒中患者，團隊成員涵蓋醫師、康復師、心理師、營養師和健康管理師等多個角色，從而形成健康的管理團隊，團隊當中，會將用藥等各個層面進行照顧和照護，鼓勵患者進行健康的行為， 對患者進行健康行為教育， 將醫院、社區等進行聯動，對患者的健康風險進行評估，從而通過護理干預來改善患者的健康行為和健康認知，改善患者的健康認知水平。

5 展望

隨著醫學的不斷發展， 護理學也取得了巨大的成就和進步， 患者目前在臨床上對于護理的需求和要求逐漸提升，觀念和意識也逐漸加深。 腦卒中防治管理模式也隨著護理學的進步而改善和優化， 相信在未來的臨床上，會有更加適合患者的護理方案，從而為患者提供更為全面的護理干預措施和手段。

綜上所述， 護理作為腦卒中中心建設組織架構重要的組成部分，怎么樣為患者提供個體化的科學康復、護理及隨訪方案是我們需要認真思考的問題。 SPTPC于2017 年啟動卒中健康管理師(2018 年更名為腦心健康管理師)培訓項目。 明確護理團隊在中心建設中的重要作用和工作方向， 強調腦心健康管理師是在醫院支持下對腦卒中高危人群和患者開展院前、 院中和院后全流程的健康管理服務。 積極圍繞 “減少百萬新發殘疾工程” 開展工作。