高血壓腦出血患者額顳入路腦內血腫清除術后預后情況及其相關影響因素分析

孫宇，王海偉，王經發，惠曉偉

江蘇省灌南縣人民醫院神經外科，江蘇連云港 222500

高血壓腦出血是高血壓患者最常見的并發癥之一，其具有起病急、進展快、致死率高等特點，即長期高血壓造成外周血管、微血管與小血管纖維素樣壞死，微血管或小血管破裂，導致顱內出血。 高血壓腦出血是高血壓的危重并發癥之一，有較高致死率與致殘率，臨床上常采用腦內血腫清除術清除腦內出血病灶， 從而減輕神經組織損傷， 此外術后還會使用自由基清除劑以促進神經功能的恢復[1-2]。 但是患者的預后情況會受到其病情及術后是否再出血等情況的影響[3]。 因此，如何有效地改善高血壓腦出血手術后患者近期的預后是現今臨床上研究的重點[4]。 該研究于2018 年1 月—2021年1 月選取70例自該院收治的高血壓腦出血患者，進行探討高血壓腦出血患者額顳入路腦內血腫清除術后預后情況及其相關影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該院收治的70例高血壓腦出血患者的臨床資料進行回顧性收集與分析， 兩組患者均接受額顳入路腦內血腫清除術，術后3 個月采用格拉斯哥預后（GOS）評分對患者預后情況進行評估， 以3 分為界將其分成兩組，其中GOS≥3 分為預后良好組（40例）和GOS＜3分為預后不良組（30例）。 兩組一般資料對比見表1。 診斷標準：兩組均參照《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》[5]中的相關診斷標準，預后不良組參照《各類腦血管病診斷要點》[6]中的相關診斷標準。 納入標準：入院24 h 內接受手術治療者；符合上述診斷標準者；非精神疾病者；發病時間在72 h 以內者；臨床資料完整者；經頭顱CT 或MRI 檢查證實腦實質出血者等。 排除標準：動靜脈畸形所致出血者；患有嚴重的免疫系統疾病者；顱腦損傷或腫瘤卒中所致出血者； 伴有嚴重器質性病變者；依從性差者；無高血壓病史者等。 該院醫學倫理委員會審核并批準此研究。

1.2 方法

兩組均接受額顳入路腦內血腫清除術：全麻插管，取額顳部經翼點入路，逐層開顱，打開硬腦膜后，于顳中回大腦皮層無血管區切開一長約2 cm 切口，雙極電凝止血，置入神經內鏡套筒達血腫部位，清除血腫并電凝止血。

1.3 觀察指標

①影響高血壓腦出血患者額顳入路腦內血腫清除術后預后情況的單因素，主要包括年齡、性別、高血壓病史（≥10 年、＜10 年）、有無糖尿病、術前格拉斯哥昏迷（GCS）評分[7]（總分15 分，分數越高則表示患者意識障礙程度越輕）、出血部位、出血量、術后并發癥、是否中線位移、血腫形態、是否破入腦室、是否術后再次出血、是否肺部感染等因素。 ②影響高血壓腦出血患者額顳入路腦內血腫清除術后預后情況的多因素分析，多因素Logistic 回歸分析主要將上述單因素分析中差異有統計學意義的因素指標進行統一納入并篩選出相關的危險因素。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計量資料采用（±s）表示，組間差異比較進行t 檢驗；計數資料采用頻數和百分率（%）表示，組間差異比較進行χ2檢驗；采用多因素非條件Logistic 回歸模型進行危險因素的統一分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響高血壓腦出血患者額顳入路腦內血腫清除術后預后情況的單因素分析

單因素分析結果顯示， 預后不良組患者的術前GCS 評分（8.15±1.64）分低于預后良好組（12.33±2.16）分，差異有統計學意義（t=8.852，P＜0.05）；預后不良組患者的年齡（≥65 歲）、高血壓病史（≥10 年）、出血量（≥30 mL）、術后并發癥（≥2 種）、術后再次出血、肺部感染、破入腦室的患者占比均高于預后良好組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 影響高血壓腦出血患者額顳入路腦內血腫清除術后預后情況的單因素分析[n(%)]

2.2 影響高血壓腦出血患者額顳入路腦內血腫清除術后預后情況的多因素分析

主要的因變量為影響高血壓腦出血患者額顳入路腦內血腫清除術后預后情況，自變量主要從單因素分析中差異有統計學意義的指標統一選取并納入多因素非條件回歸模型進行計算與分析后結果顯示， 影響高血壓腦出血患者額顳入路腦內血腫清除術后預后的危險因素主要為年齡（≥65 歲）、高血壓病史（≥10 年）、術前GCS 評分（＜10 分）、出血量（≥30 mL）、術后并發癥（≥2種）、術后再次出血、肺部感染、破入腦室均為獨立危險因 素（OR=1.865、1.079、1.093、1.782、1.208、1.439、1.366、1.395，P＜0.05）。 見表2。

表2 影響高血壓腦出血患者額顳入路腦內血腫清除術后預后情況的多因素分析

3 討論

高血壓腦出血是較為常見的臨床急癥， 由于血腫壓迫腦組織造成出血部位缺血缺氧， 從而引起局部的炎癥反應，損傷患者的神經功能。 高血壓是腦出血的主要原因， 患者常年高血壓導致全身血管特別是腦內血管發生病理改變，在血壓沒有合理控制、情緒波動以及勞累等誘因作用下，可能導致血壓突然升高，血管破裂進而引起腦出血[8-10]。 雖然顱內血腫清除術能夠精確清除腦內血腫， 但并不能使已經受到損傷的神經功能完全恢復[11]。 且高血壓腦出血手術治療的影響因素較多，對患者預后判斷較為困難[12]。 因此及時有效地了解影響高血壓腦出血患者額顳入路腦內血腫清除術后預后的相關因素并對此采取相應措施，以便對其進行預防，進而改善患者的預后情況[13]。

該研究中單因素分析結果顯示，預后不良組的術前GCS 評分（8.15±1.64）分低于預后良好組（12.33±2.16）分， 年齡（≥65 歲）66.67%、 高血壓病史（≥10 年）66.67%、 出血量（≥30 mL）50.00%、 術后并發癥（≥2種）66.67%、術后再次出血63.33%、肺部感染66.67%、破入腦室63.33%的患者占比則均高于預后良好組的42.50% 、40.00% 、25.00% 、40.00% 、37.50% 、40.00% 、35.00%（P＜0.05），與謝婧等[14]研究結果相符。 分析其原因可能在于： 患者身體機能隨著年齡的不斷增加而下降，致使患者身體對疾病的承受能力也降低，因此患者經手術治療預后效果普遍較差[15]。 GCS 評分是意識狀態評判指標， 通常被用來對手術時機及結果進行判斷，GCS 評分越高，提示患者病情越輕。 有既往疾病史或入院前嚴重基礎疾病的高血壓腦出血患者術后預后差。近年來， 有研究表明出血量越大， 對腦組織損傷越嚴重，患者預后越差[16]。 高血壓腦出血手術出現并發癥情況， 會致使患者身體的承受力增大， 影響患者術后恢復，加重患者病情。 出血量越大，顱內占位效應越顯著，腦組織受壓越嚴重， 顱內壓上升速度快， 導致中線移位，甚至可導致腦疝形成，危及生命。 血腫破入腦室后，大量積液在腦室內，血液凝結，影響腦脊液循環，導致腦積水，顱內壓升高，嚴重者甚至形成腦疝。 腦出血患者病情危重，術后多有氣管介入操作，增加肺部感染的風險，并且病情控制困難，發生肺部感染后，延長術后恢復時間，影響預后。 徐兵等[17]研究結果顯示，高血壓性腦出血手術預后良好組年齡≥65 歲者占比為24.30%，而預后不良組年齡≥65 歲者占比則為42.60%；高血壓性腦出血手術預后良好組術后并發癥≥2 種者占比為16.20%，而預后不良組出術后并發癥≥2 種者占比則為42.60%； 高血壓性腦出血手術預后良好組高血壓病史≥10 年者占比為40.50%，而預后不良組出術后高血壓病史＜10 年者占比則為63.80%； 高血壓性腦出血手術預后良好組出血量≥30 mL 者占比為24.30%， 而預后不良組出術后出血量＜30 mL 者占比則為29.80%；高血壓性腦出血手術預后良好組高血壓病史術前GCS 評分為（12.31+3.42）分，而預后不良組出術后術前GCS 評分則為（8.97+2.79）分；提示術后并發癥≥2 種、年齡≥65 歲、高血壓病史≥10 年、出血量≥30 mL、術前GCS評分較低可能為影響高血壓性腦出血手術后患者預后情況的危險因素（OR=1.178、1.315、14.610、6.270、14.851，P＜0.05），這與該研究結果高度相似。該研究中經對多因素回歸結果分析可得，年齡（≥65 歲）、高血壓病史（≥10 年）、術前GCS 評分（＜10 分）、出血量（≥30 mL）、術后并發癥（≥2 種）、術后再次出血、肺部感染、破入腦室均為影響高血壓腦出血患者額顳入路腦內血腫清除術后預后情況的獨立危險因素。 因此高血壓腦出血患者額顳入路腦內血腫清除術前應將血壓控制在合理水平，術前術后加強呼吸道感染控制，保持呼吸道通暢，注意排痰，注意無菌操作，預防肺部感染；對于高齡患者，根據患者綜合條件，選擇最優治療方案。

綜上所述，年齡（≥65 歲）、高血壓病史（≥10 年）、術前GCS 評分（＜10 分）、出血量（≥30 mL）、術后并發癥（≥2 種）、術后再次出血、肺部感染、破入腦室均為影響高血壓腦出血患者額顳入路腦內血腫清除術后預后情況的獨立危險因素， 應針對可干預因素進行有效干預，以改善預后。 該研究樣本量較少，有待擴大樣本量進一步研究。