宮頸腺肉瘤11例回顧性分析

陳瓅，林安，李玲，林亮，謝佐蓮

福建省腫瘤醫院（福建醫科大學附屬腫瘤醫院）婦科九區，福建福州 350014

子宮腺肉瘤（adenosarcoma）是一種極為罕見的婦科惡性腫瘤，最早報道于1974 年，其發病率約占子宮肉瘤5%～10%[1]。 目前該病的起因尚不明確，有報道稱其可能與子宮內膜息肉、 子宮肌腺癥或子宮內膜異位癥的惡變、乳腺癌口服他莫昔芬治療、盆腔放療等因素有關[2-5]。

腺肉瘤可發生于女性盆腔的任一部位[6]，最常發生于子宮內膜（71%），其次為卵巢（15%）、盆腔（12%），較少發生于輸卵管、宮頸、腸道、膀胱等。 原發宮頸的腺肉瘤十分罕見，約占所有腺肉瘤的2%～10%，占癌癥總體發病率的0.16%。 該研究回顧性選取該院2013 年1月—2019 年1 月收治并經該院病理確診的宮頸腺肉瘤患者， 旨在全面回顧宮頸腺肉瘤的臨床特征和腫瘤學結局，分析可能的預后因素，探討宮頸腺肉瘤的治療方法。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取該院收治并經該院病理確診的宮頸腺肉瘤患者，收集其年齡、身高、體質量、臨床特點、體征、輔助檢查、 病理檢查情況、 國際婦產科聯盟(federation international of gynecology and obstetrics，FIGO)2018 分期、術中情況及放化療情況等資料。

納入標準：符合宮頸腺肉瘤的診斷標準，即僅發生于子宮頸的腫瘤定義為子宮頸腺肉瘤； 發生于子宮體并伴或不伴子宮頸受累的腫瘤定義為子宮腺肉瘤。 根據2018 年FIGO 子宮肉瘤分期系統進行病理分期。 當腫瘤的純肉瘤部分占原發腫瘤的25%以上時， 診斷為肉瘤過度生長。 所有標本均由該院病理科的兩名獨立病理學醫生隨機審查。

排除標準：①侵犯宮體的腺肉瘤者；②合并其他婦科惡性腫瘤者；③合并其他部位惡性腫瘤者。

1.2 隨訪

對納入的患者和/或其家屬進行電話隨訪， 隨訪終點為2021 年7 月9 日。 隨訪內容包括生存狀況，復查結果，是否出現復發、轉移及是否接受治療等。

2 結果

2.1 臨床特征分析

共診斷78例子宮及宮頸腺肉瘤，其中宮頸腺肉瘤患者共11例，占14.10%。 均為已婚育女性，年齡32～61歲，中位年齡49 歲，6例(54.55%)為絕經后女性。 7例（63.63%)Ⅰ期，2例（18.18%)Ⅱ期，2例（18.18%)Ⅲ期，0例Ⅳ期。 常見的臨床表現依次為：陰道出血7例，宮頸息肉樣腫物4例，宮頸結節樣腫物4例，宮頸菜花樣腫物3例，陰道流液1例、腰酸2例。 宮頸液基細胞學檢測(thinprep cytologic test，TCT)共檢測8例，結果異常者6例（75.00%）。 HPV(human papillomavirus，HPV)檢測7例，其中僅有1例（14.29%）為HPV 16 型陽性，且該患者術后病理合并宮頸高級別鱗狀上皮內病變。 11例患者均有治療前血清腫瘤標記物結果， 陽性率從高到低依次為糖類抗原(carbohydrate antigen，CA)125、199 和癌胚抗原(carcinoembryonic antigen， CEA) 。 甲胎蛋白、CA153、β-HCG 均正常。 見表1。

2.2 病理特點

11例患者中，1例伴肉瘤成分過度生長，2例脈管癌栓，1例伴有宮頸高級別鱗狀上皮內病變（HSIL），未見異源成分及神經侵犯。 腫瘤直徑2～5.5 cm， 平均3.9 cm。 所有手術標本陰道切緣均為陰性。 免疫組化方面：1例（9.09%）SMA 及S100 少數陽性；2例（18.18%）DES 陽性；3例（27.27%）ER 陽性；4例（36.36%）PR 陽性；Ki67 除1例為90%+外其他均不超過40%+；3例（27.27%）CD10 陽性；5例（45.45%）Vim 陽性。 見表2。

表2 11例宮頸腺肉瘤患者的病理特點

2.3 治療與預后

共8例患者進行了手術治療。 3例行全子宮切除+雙附件切除手術，1例行次廣泛性全子宮切除+雙附件切除，1例行廣泛性殘存宮頸切除+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃，3例行廣泛性全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃。 淋巴結清掃共4例，均無淋巴結轉移。 術后2例接受輔助放療+輔助化療4 療程，1例接受輔助化療4 療程，1例接受內分泌治療，4例未行術后輔助治療。 1例Ⅱ期患者由于手術禁忌證、2例由于宮旁浸潤明顯，均接受根治性放化療，其中1例聯合內分泌治療。 化療方案包括TC（紫杉醇+卡鉑）、PI（順鉑+異環磷酰胺）、IBP（異環磷酰胺+博來霉素+順鉑）。 內分泌治療方案包括來曲唑、甲地孕酮。

在11例患者中，1例失訪，1例治療過程中進展，肝、肺轉移后因多臟器功能衰竭死亡。 1例復發，復發部位為腹腔及陰道斷端復發1例， 研究期結束時該例患者仍存活。 其余8例未見復發轉移征象。

3 討論

我國子宮腺肉瘤患者的平均年齡為47～52 歲[6-8]。與子宮腺肉瘤中位發病年齡（58.6 歲）不同，宮頸腺肉瘤中位發病年齡約48.3 歲[6]。 患者常因陰道不規則出血或接觸性出血、陰道分泌物增多、陰道內或宮頸口贅生物脫出等癥狀就診。 許多患者首診時常常被誤診為宮頸息肉，摘除后仍反復發作。 診斷宮頸腺肉瘤必須排除來自子宮內膜的腺肉瘤脫出宮頸口，盆腔磁共振、診斷性刮宮、宮腔鏡可以為此提供可靠信息。

目前， 并未發現與子宮腺肉瘤有明確相關性的血清學標志物。 國內有少量文獻報道， 血清學標志物中SCC、CA125、CA199 可能升高[9-11]。 該研究中CA125 陽性4例，CA199 陽性3例。 值得一提的是其中1例患者CEA 顯著升高、術后明顯下降、術后半年內降至正常，該腫瘤標志物升高在宮頸腺肉瘤相關的國內外報道均罕見，考慮不排除與宮頸腺肉瘤中腺上皮的成分相關，有待進一步研究探索二者之間的關系。

宮頸腺肉瘤發病率極低， 目前尚無標準治療方案或指南可尋，普遍認為應采取以手術為主的治療方案，根據術后病理及臨床分期決定是否需要補充放化療[12]。然而，近年來亦有學者認為，宮頸腺肉瘤生物學特性較溫和，發病年齡趨于年輕化，對于臨床分期I 期、尚有生育要求的年輕女性可采取保守性手術、 以保留其生育功能，包括宮頸局部腫物切除、宮頸切除、宮頸管及子宮下段病灶切除等， 目前已有不少保守手術后成功妊娠案例[13-15]。

該研究中均為已婚育婦女，無保留生育功能需求，但從該研究中1例患者的病史來看， 盡管未發現肉瘤樣變、侵犯深肌層等高危因素，當地醫院給予LEEP 術切除病灶后2 個月內宮頸即再發腫瘤。 因此，為保留子宮而僅行宮頸局部腫物切除或宮頸錐切的手術范圍是否足夠值得深入探討與研究， 目前應謹慎篩選病例進行保守性手術，術后應嚴密隨訪以排除復發及轉移。

該研究中ER、PR 陽性率分別為27.27%與36.36%。目前無法確定宮頸腺肉瘤是否為激素依賴型腫瘤，故是否采用內分泌治療尚無定論。 該研究中有2例患者采用了內分泌治療，目前未出現復發轉移征象。

宮頸腺肉瘤通常具有良好的預后，但依舊可出現局部復發及遠期遠處轉移。 其預后與許多因素有關[16-17]：肉瘤成分過度生長、原發腫瘤大小、手術切緣陽性、發病年齡大、侵犯深肌層、脈管癌栓、高核分裂象、細胞異型性、子宮外擴散、分期晚等因素可能提示不良預后。 需要特別指出的是， 合并肉瘤成分過度生長的患者預示了更高的惡性程度及侵襲性， 容易出現復發（45%～70%）及遠處轉移，且有更高的病死率（75%），被認為是影響患者生存的最重要因素。 該研究中，1例患者合并肉瘤成分過度生長， 并在治療過程中進展迅速并導致死亡。 因此，合并上述不良因素者，可考慮行放療、化療。目前放化療的價值尚未達成共識。盆腔及腔內放射治療可降低腫瘤局部復發風險， 但無助于改善生存率[18]。目前主流化療方案為IBP、BEP、IAP， 亦有報道采用VADC 方案化療。 但在2016 年美國的一篇基于人群的大型研究中指出， 輔助放療可能與腺肉瘤患者總生存期下降有關[6]；化療與否與總體生存期無明顯相關性，故應謹慎對待術后輔助放化療， 有待進一步研究證實放化療在腺肉瘤患者中是否獲益。

在10例隨訪中，1例因疾病進展死亡，1例行放化療27 月后復發。 但由于1/3 的復發發生在治療結束5年以后；故而應重視治療后的隨訪工作，尤其是5 年以后的隨訪。

綜上所述， 宮頸腺肉瘤因發病率極低而常被臨床忽略，其首發癥狀常為宮頸息肉樣腫物，易被臨床醫生忽視，HPV 陽性率極低， 可考慮聯合TCT 提高檢出率。確診后建議首選手術治療，基于低淋巴結轉移率，不推薦常規行盆腔淋巴結清掃。 該病預后大多良好，但須重視終身隨訪以排除遠期復發。