外科清創聯合封閉式負壓引流術治療慢性創面的臨床療效分析

王輝振，洪朝輝，姚劍清

1.泉州醫學高等專科學校附屬人民醫院外二科,福建泉州 362000；2.泉州醫學高等專科學校附屬人民醫院整形美容科,福建泉州 362000

臨床將慢性創面也稱為難愈性慢性創面， 指經常規清創、抗感染治療、換藥等干預時間＞1 個月，組織功能和解剖部位仍然無法恢復的創面[1]。 此疾病具有反復感染、遷延不愈等特征。 目前認為，影響傷口愈合多樣且復雜，而傷口感染則為主要因素之一。 報告顯示，細菌生物膜的出現為誘發或加重創面感染的因素[2]。 近年，臨床常規治療慢性創面主要采用傷口負壓治療、機械性清創、常規換藥等。 雖常規換藥操作簡單邊界，但因治療時間較長，療效不理想，同時機械性清創可將細菌生物膜有效清除，但無法避免再次形成，而僅給予傷口負壓方式干預，無法完全破壞細菌生物膜。 因此，近年有學者倡導采用外科清創聯合封閉式負壓引流術進行治療[3]，認為可提升治療療效，降低疼痛程度和換藥次數，促進創面愈合等。 但目前此方面報告較少，回顧性選取2017 年4 月—2020 年5 月該院收治的68例慢性創面患者分組重點論述外科清創聯合封閉式負壓引流術的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按治療方式將回顧性選取該院收治的68例慢性創面患者分組。 納入標準：①病程時間＞1 個月者；②創面面積＜20 cm2/個；③各患者或其家屬均簽字確定該次治療方式，且通過醫院倫理委員會批準；④創面具有脆弱肉芽組織、腐臭、表面黏液、壞死組織、黃色滲出液、創面蒼白等細菌生物膜感染特征； ⑤長時間接受抗菌藥物治療，且創面無明顯改善或出現耐藥性者。 排除標準：①合并惡性腫瘤者；②肝、腎、心、腦、肺等器官異常者； ③合并代謝性疾病者； ④長時間使用激素類藥物者；⑤近期接受放化療治療者；⑥因精神、智力等因素無法配合該次治療者。 對照組：病因：6例手術后創面，6例創傷性創面，10例壓力性損傷，6例糖尿病性創面，6例下肢靜脈性潰瘍； 創傷面積：4.35～12.25 cm2， 平均（7.26±0.24）cm2； 女性15例， 男性19例； 年齡35～54歲，平均（44.20±1.24）歲。 觀察組：病因：5例手術后創面，7例創傷性創面，9例壓力性損傷，7例糖尿病性創面，6例下肢靜脈性潰瘍；創傷面積：4.23～12.26 cm2，平均（7.24±0.23）cm2；女性14例，男性20例；年齡34～56歲，平均（44.26±1.23）歲。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

治療前，均需初步處理創面，各用棉球蘸生理鹽水將創面表面的分泌物和膿液去除， 再用棉簽或棉球多點輕蘸創面，采集創面膿液或分泌物做細菌培養，再用生理鹽水、雙氧水、碘伏反復沖洗，記錄創面情況，用紗布包扎固定。

觀察組接受外科清創聯合封閉式負壓引流術治療，術前常規消毒鋪巾，操作中需用生理鹽水、雙氧水、碘伏等多次沖洗創面， 用尖刀片順著創面邊0.2 cm 部位擴大清創，用剪刀銳性清除創面內壞死組織，圓刀片與創面保持垂直， 搔刮創面至出現新鮮紅潤肉芽組織或正常組織，用生理鹽水、雙氧水多次沖洗，用大小合適的VSD 材料進行覆蓋，封閉創面，連接-40 kPa 中心負壓， 術后1 周持續用生理鹽水進行沖洗。 術后1 周后，將VSD 打開，記錄創面狀況，并采集創面膿液或分泌物送檢。

對照組接受常規干預，用生理鹽水、雙氧水、碘伏多次沖洗創面，再用紗布包扎。 包扎4～7 d，若敷料干燥，則隔日換藥，反之則需每日換藥。 術后1 周時，記錄創面狀況，并采集創面膿液或分泌物送檢。

1.3 觀察指標

根據患者創面狀況評估療效，顯效：治療后，無創面癥狀和體征指標，創面全部愈合；有效：治療后，創面縮小幅度＞75%，癥狀和體征指標得到明顯改善；無效：未達到以上標準。

記錄治療前、治療后創面細菌培養陽性率。

記錄住院時間、換藥次數、創面愈合時間、疼痛緩解時間等。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計量資料用（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療療效比較

觀察組治療療效為97.06%，高于對照組的73.53%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者創面細菌培養陽性率比較

創面細菌培養陽性率，干預前組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后，觀察組創面細菌培養陽性率為20.59%，低于對照組的44.12%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者創面細菌培養陽性率比較[n(%)]

2.3 兩組患者臨床指標比較

觀察組住院時間、換藥次數、創面愈合時間、疼痛緩解時間低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床指標比較（±s)

表3 兩組患者臨床指標比較（±s)

組別住院時間（d）換藥次數（次）創面愈合時間（d）疼痛緩解時間（d）觀察組（n=34）對照組（n=34）t 值P 值8.20±1.21 18.65±2.32 23.287＜0.001 2.35±1.02 6.58±1.32 14.786＜0.001 10.32±2.32 16.58±2.30 11.173＜0.001 3.52±1.21 7.65±1.35 13.284＜0.001

3 討論

慢性創面的典型特征之一則為愈合時間長， 傷口遷延不愈，且存在細菌感染。 以往給予常規創面治療和抗生素治療，效果不太理想[4]。 若可有效治愈或控制慢性創面細菌感染，才有可能修復創面[5-6]。 報告顯示，加重或導致慢性創面細菌感染的原因之一則為存在BBF，此類膜結構的抗免疫特性和耐藥性均較強[7-9]。 一旦傷口出現生物膜，相比于游走狀態下的細菌，其耐藥性高出千百倍，傷口細菌有了生物膜的保護，給予常規的抗感染等對癥干預，殺滅或根除難度較大，極易發展至慢性感染，進而造成創面愈合時間長，傷口難以愈合[10]。

已有報告顯示，慢性創面存在BBF 的狀況，相比于常規創面，檢出細菌微生物率更低。 臨床在采集創面膿性分泌物和滲出液進行細菌培養時， 往往會出現假陰性，特別是厭氧菌較多[11-12]。 因此，建議臨床在采集細菌培養標本時，需多點取材，確保檢出準確性，為臨床治療提供依據[13-15]。 所以，為提升治療療效，則有學者倡導采用外科清創聯合封閉式負壓引流術進行治療， 認為可提升治療療效， 清創效果更理想。 該研究結果也顯示，觀察組治療療效97.06%高于對照組73.33%，創面細菌培養陽性率20.59%低于對照組44.12%， 住院時間、換藥次數、創面愈合時間、疼痛緩解時間低于對照組（P＜0.05），這與金亮[16]學者在相關研究中得出，患者給予外科清創聯合封閉式負壓引流術后， 臨床有效率為96.75%， 明顯優于常規換藥措施后的臨床有效率80.45%，與該文所得結果相近。 提示外科清創聯合封閉式負壓引流術治療慢性創面，可有效控制細菌感染，促進創面恢復。 該研究分析原因為：①封閉式負壓引流術存在的持續性沖洗和捷星負壓對創面膜性結構有破壞性，且可降低創面分泌物，并破壞創面基床--BBF。②封閉式負壓引流術可降低創面中游離細菌， 抑制細菌傳播和增殖。 且此引流術可改善創面供血，為創面修復提供條件，加大了機體免疫殺傷能力[17]。 若慢性創面存在BBF，臨床在治療時則需將傷口所存在的BBF 清除，同時避免BBF 再生。 而想實現此目標，憑借某一種抗菌藥物或治療方式不可能達到[18]，需實施綜合治療。 該研究中采用的外科清創方式， 可將創面表層膜狀組織或壞死組織徹底清除，暴露供血良好且新鮮的肉芽組織，而封閉式負壓引流術也可在多次清創后，避免再生BBF，確保創面愈合環境良好。

綜上所述， 臨床治療慢性創面可采用外科清創聯合封閉式負壓引流術，細菌感染得到有效控制的同時，對創面愈合和創面改善均有促進效果。