團體性心理治療對老年結直腸癌患者心理痛苦的運用探索

徐文婷，王麗，寸麗芳，孟重芳，秦利芬

1.昆明醫科大學第一附屬醫院日間手術中心，云南昆明 650032；2.昆明醫科大學第一附屬醫院腫瘤科，云南昆明 650032

美國癌癥研究所（AICR）和WHO 國際癌癥研究機構（IARC）最新公布的數據分析顯示，結直腸癌（CRC）是男性第3 位、女性第2 位常見癌癥。 隨著治療方式的不斷改進，結直腸癌患者的生存期顯著延長[1]。 心理痛苦是指由多種原因引起的情緒體驗， 包括心理的（認知、行為、情感）、社會的和（或）精神本質上的體驗，這些體驗可能影響患者的治療依從性、 軀體癥狀及治療效果[2]。 有研究表明，心理治療是減輕患者心理痛苦、減輕心理壓力、緩解不良情緒、提高生活質量的重要方式之一[3-5]。 患者的心理健康狀況和生活質量也成為目前的研究熱點。 目前國內團體心理治療的相關研究主要集中在青年患者中， 老年結直腸癌患者團體心理治療的對照研究相對匱乏， 尤其心理痛苦問題的剖析更是空白。 該研究方便選取昆明醫科大學第一附屬醫院2017 年9 月—2019 年3 月腫瘤科結直腸癌患者128例進行分組護理干預， 旨在為老年結直腸癌患者提供充分表達內心感受的環境， 增加了解疾病相關知識的途徑，學習緩解心理痛苦的方法，找到重構自我的路徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為方便選取該院住院患者128例。 納入標準：①經病理學診斷為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期結直腸癌；②術后或放、化療或聯合治療，目前疾病無進展，預計生存時間＞6 個月；③年齡≥60 歲；④4≤DT≤7 的患者；⑤患者無精神疾病史，愿意并具有與人交流的能力；⑥獲得醫院醫學倫理委員會的認可，符合醫學倫理要求；⑦患者及其家屬自愿參與研究。

1.2 方法

將這128例患者根據完全隨機設計空白對照的原則，隨機納入兩個護理小組，每組64例。 對照組單純行常規護理，干預組患者除常規護理外，接受3 次團體心理治療。

1.2.1對照組行常規護理包括嚴格落實各項治療措施和整體護理，護理內容包括傳統心理疏導，于患者治療前、治療期間積極開展心理疏導，盡可能打消患者的顧慮，幫助其樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療；做好疾病與治療相關知識宣教， 提高患者對疾病的正確認識；做好血壓、心電圖等基礎護理；用藥指導，讓患者遵醫用藥，提高依從性；發放健康教育手冊；鼓勵患者下床活動等。

1.2.2干預組聯合心理治療團體心理治療采用合理情緒療法進行團體治療，規模6～8例，共咨詢3 次，每3周1 次，120 min/次。 第1 次：①認識你：成員間相互認識，建立信任并介紹團體性質；②了解它：介紹結直腸癌的相關知識；③找問題：記錄成員談論目前最困擾的共性心理痛苦問題；④分析它：及時判斷出患者出現不良心理情緒的主要原因，或者不良臨床表現，同時分析出誘發性因素，初步分析兩者之間存在的不合理信念。第2 次：①解說理論：主動與患者相互交流，介紹解說理論的相關知識， 鼓勵患者明白不合理信念會引起情緒困擾或行為不適， 且患者對自己的情緒和行為反應負有責任；②確認不合理信念：引導患者確立心理痛苦原因存在的不合理性，形成信念，并強化患者對這一信念不合理性地認識；③理論聯系實際：把不合理信念與患者不適應的情緒和行為反應聯系起來。 第3 次：①說出觀點：運用蘇格拉底辯證法讓患者說出自己的觀點；②引出謬誤： 讓患者認識到自己先前的觀點存在不合理的地方；③想象并重建：運用合理情緒想象技術幫助患者改變不當的情緒體驗并重建患者多種模式， 包括認知、情緒與行為。

1.3 觀察指標

心理痛苦溫度計[6]：該量表分兩部分：①心理痛苦溫度計（distress thermometer，DT）包括從0～10 分的11個尺度的單項條目，0 分代表無痛苦，10 分代表極度痛苦，分數越高，心理痛苦越發嚴重。 根據NCCN 要求，4分是心理痛苦分界點，其中DT 值在4 分及以上代表患者心理明顯痛苦，中文版本的診斷閾值≥4 分；②從實際、交往、情緒、軀體、宗教信仰5 項問題因子角度分析患者心理痛苦的相關因素調查表（PT），表內涉及問題40 道，評價方式分為 “是” 與 “否”。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比

基本信息比較該次研究共收回有效DT 問卷127份，干預組63 份，對照組64 份，干預組脫離研究1例。兩組基本信息對比，對照組平均（66.95±4.84）歲，干預組平均（67.63±6.14）歲，組間比較年齡、性別、家庭是否支持、受教育程度、疾病分期、是否有造口、手術方式，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組基本信息比較

2.2 兩組心理痛苦溫度計評分對比

兩組患者干預后如DT 評分小于閾值，即DT＜4 分視為干預有效。 其中護理后干預組和對照組無時間精力照顧老人/孩子占比分別為4.76%和28.13%、 周圍環境占比19.05%和43.75%、 緊張占比4.76%和28.13%、擔憂占比26.98%和54.69%、對日?；顒訂适d趣占比17.46%和42.19%、睡眠占比53.97%和76.56%，差異有統 計 學 意 義 （χ2=10.221、8.979、5.694、10.077、9.258、7.158，P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者心理痛苦溫度計5 個因子分布情況對比

3 討論

該研究顯示，兩組患者在干預前DT 評分差異無統計學意義（P＜0.05）。 干預前的調查顯示，干預組和對照組患者擁有造口率高達92.00%和95.24%。 造口患者對造口會產生不接受、自卑、焦慮、抑郁等負性情緒，導致患者心理痛苦的產生和加重， 由于排泄方式的改變及造口的存在，影響患者的生活質量，這與Brown H[7]的研究結果一致。 干預后，干預組患者改善明顯，說明團體心理治療能有效幫助老年結直腸癌患者改善心理痛苦程度，提高生活質量。 該結果與國內鐘美興等[8]研究報道具有相似性，其研究顯示，基于評價癌癥患者的心理痛苦程度， 配合心理護理干預可以降低患者DT 得分，降低心理痛苦程度。 從兩組患者治療前后心理痛苦溫度計的5 個因子分布來看， 治療后兩組患者心理痛苦溫度計相關問題均有不同程度改善， 說明臨床護理有助于幫助患者改善心理痛苦癥狀， 但相較于團體心理治療，效果不顯著，進一步說明，老年結直腸癌患者心理健康問題不容忽視。 干預組以情緒問題改善效果最明顯，下降率為34.31%。 在情緒問題方面，睡眠是誘發患者心理痛苦的關鍵問題， 這種問題的發生離不開患者年齡、持續身體問題、多次便秘或腹瀉、造口護理等因素，也與當代社會環境的壓力有關[9]。 研究結束后測評， 干預組和對照組在情緒問題方面均有不同人次下降。 在身體問題方面，以疼痛為主要困擾，其次是疲乏、皮膚干燥和胃腸道問題（便秘、腹瀉、進食困難、消化不良、惡心等）。在該次團體心理治療的研究中雖有應對身體問題的內容，但主要著眼于引導患者從心理上正確看待軀體癥狀，再配合于臨床醫護治療。經過治療后，兩組患者在身體問題方面，疼痛和疲乏有一定改善，其余改善不明顯。 兩組疼痛改善患者有效例數分別為5例和3例，疲乏改善例數分別為3例和1例，但差異無統計學意義（P＞0.05）。 與易鳴等[10]的研究結果相似。 該研究中疲乏方面結果差異有統計學意義（P＜0.05）與易鳴的研究疲乏方面結果差異無統計學意義（P＞0.05）不同，原因可能為易鳴等治療周期長，周期間隔短，而該研究相對不足。 徐娟等[11]、李秀玲等[12]的研究也表明團體性心理治療對身體問題方面有改善。 且該次結果顯示患者的胃腸道癥狀改善并不理想， 表明結直腸癌患者即使接受手術治療， 術后仍然會長時間遭受胃腸道癥狀的影響[13-15]。 疲乏是腫瘤患者最常見的軀體癥狀[16-17]，也有報道稱，腫瘤患者的重要心理痛苦在于機體疲乏[18]。 但是在該項試驗中，兩組患者干預前，身體問題中，例數最多的癥狀亦均為疼痛，可能與患者對疼痛的認識和表達更加深入，護理人員對于疼痛的評估更加密切和常態化有關。 這也表明臨床護理工作中需要對腫瘤患者常規進行生命體征評估的同時，也要關注心理狀態評估。對存在焦慮、 抑郁情緒的患者進行心理干預和提供心理支持，與患者建立良好的護患關系，通過有效溝通減輕患者的焦慮、抑郁情緒，進而幫助患者緩解心理痛苦[19]。 在實際問題方面，干預組和對照組下降率分別為30.178%和19.048%， 無時間精力照顧老人/孩子和周圍環境方面占比不同（P＜0.05）。 由于患者住院治療后，與醫護人員多次交流病情，能更快接受自己患病的事實，更好安排自己的時間，主動參與家務活動，家庭參與感增加，且周圍環境對患者心理痛苦程度的影響大大減弱，干預組患者經過團體心理治療后，改善尤為明顯。 但隨著疾病的進展和治療周期的推進，經濟壓力也越加繁重[20]。 近幾十年來，中國的癌癥負擔不斷加重，對公眾健康構成嚴重威脅，經濟負擔沉重。 據Cai Y 等[21]調查顯示，2015年我國癌癥造成的直接經濟負擔為2 214 億美元，占衛生總開支的5.4%，占政府公共衛生支出的17.7%。謝晉玲等[22]對于引起心理痛苦相關因素的調查分析中發現,58.20%的患者和家屬均選了經濟問題， 而在年收入≥10 000 元分的家庭的患者及家屬的DT 評分（2.47±2.62） 分均低于年收入＜10 000 元的家庭評分（4.29±2.19）分（P＜0.05），說明經濟問題是加重心理痛苦的主要原因之一。

該研究中團體心理治療幫助患者創造了一個支持性環境氛圍，患者可以積極自主的表達內心想法，表達自身心理痛苦。 干預組經過團體心理治療，認為團體支持—表達氛圍感與健康心理教育的干預意義十分明顯，可以促使患者正確認知自身疾病知識，糾正以往錯誤性認知，充分汲取正義且積極的心理能量，降低心理壓力，緩解異常情緒，促使患者積極配合臨床對應性治療，有效控制病情惡性進展，提高患者的生活質量。

綜上所述， 團體心理治療對老年結直腸癌患者的心理痛苦5 個因子方面均有不同程度改善。 情緒問題方面最為明顯；在身體問題方面，疼痛和疲乏有顯著改善，但胃腸道癥狀上無明顯改善，甚至出現人數增加。在實際問題方面，患者心理痛苦程度大大減少，但經濟壓力越來越大。說明團體心理治療能有效幫助老年結直腸癌患者改善心理痛苦程度，提高生活質量。