譫妄評估約束分級式護理在重癥監護室患者護理中的應用研究

張秋姬

三明市第一醫院急診重癥醫學科，福建三明 365000

重癥監護室患者普遍具有軀體情況差、酸堿失衡、水電解質紊亂、營養不良、負性情緒明顯、認知功能不同程度受損等問題，故發生譫妄的風險較大[1-2]。 據不完全統計重癥監護室患者譫妄發生率在30%～89%， 患者在譫妄情況下非計劃拔管、墜床、跌倒等不良事件發生率增多，嚴重者導致患者殘疾或死亡[3]。 因此，譫妄是嚴重損害重癥監護室患者身心健康，增加其治療護理難度，降低其預后效果的重要因素[4]。 既有研究表示，為重癥監護室患者實行適當、合理的保護性約束，能降低譫妄對臨床治療和護理的不利影響[5-6]。 基于此，該研究針對重癥監護室患者臨床護理，提出一種譫妄評估約束分級式護理方案，對2020 年1—12 月收治的160例重癥監護室患者對比分析顯示該方案應用在譫妄預防、轉歸效果改善、護理質量提升等方面存在積極影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究共納入研究對象160例， 為以方便抽樣法從重癥監護室患者中抽取。 納入標準：①患者由重癥監護室收治，治療時間≥24 h；②患者或其家屬對研究知情，并簽署知情同意書。 排除標準：①存在嚴重精神類疾病、嚴重腦外傷者；②臨床資料不全者；③涉及其他研究者。 利用亂數表法將研究對象分成兩組。

對照組80例，男44例，女36例；年齡22～76 歲，平均（56.65±5.47）歲；發病時間1～22 h，平均（12.25±4.32）h；受教育年限6～16 年，平均（14.54±2.24）年；氣管插管時間2～8 d，平均（4.21±1.33）d。

觀察組80例，男46例，女34例；年齡22～77 平均歲，（56.69±5.28）歲；發病時間1～23h，平均（12.27±4.16）h；受教育年限6～15 年，平均（14.17±2.64）年；氣管插管時間2～8d，平均（4.22±1.29）d。

兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 且研究通過醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1對照組為重癥監護室患者提供常規護理服務，即在全面掌握患者病情情況， 了解重癥監護室治療對臨床護理要求的基礎上， 結合患者及其家屬愿望制訂適宜護理方案，落實基礎護理措施、專科護理措施、心理護理措施等。

①基礎護理：密切關注患者心率、血壓、呼吸、意識等變化，并做好相關記錄工作；定期對病區進行消毒殺菌，及時更換床單被褥，完善病區安全設施（如設置病床防護欄、配置跌倒、墜床安全警示標識，保證病房呼叫器正常使用等）；觀察患者病情變化；遵醫囑給藥。

②?？谱o理：加強病房重要設備儀器管理力度，能正確使用呼吸機、監護儀、除顫儀等處理患者病情；合理選擇靜脈通路開通方式， 全面掌握患者治療藥物性質，做好靜脈輸液護理工作；對于長期臥床患者，加強舒適體位、 功能體位管理力度； 密切觀察患者皮膚變化、人工氣道變化、各類導管變化、肢體血流變化等，能及時發現異常并上報醫師處理；通過交接班、查房等，全面掌握患者情況，包括病情變化情況、治療方案調整情況、護理措施應用情況、特殊藥物使用情況、身體不適情況等，并在此基礎上評估并發癥風險，針對性落實并發癥預防措施。

③心理護理： 主動與意識清醒患者溝通并有效排解其負面情緒；通過室內燈光、溫濕度調節，輕音樂播放等方法增強患者身體舒適度，提高患者睡眠質量等。

④其他護理： 在醫院通用重癥監護室約束等級評價工具的應用下確定患者約束等級， 根據評估結果合理選擇手術約束帶、背心型胸帶等約束工具，在患者家屬許可下進行約束。

1.2.2觀察組在常規護理基礎上為重癥監護室患者實行譫妄評估約束分級式護理干預。 具體操作如下。

①成立重癥監護室患者譫妄評估約束分級式護理方案構建小組。 對小組成員進行短期教育培訓，以提高其對譫妄相關知識、身體約束護理相關知識、急危重癥患者搶救護理相關知識等掌握度， 增強護理人員責任意識、安全意識、風險意識、人文意識等。 培訓方法以專題講座、案例分析、會議討論、技術交流等為主。 在小組成員共同參與下，利用文獻分析法、訪談法、專家咨詢法等進行譫妄評估約束分級式護理方案具體內容確定，見表1。

表1 重癥監護室患者譫妄評估約束分級式護理方案

②在患者進入醫院后， 護理人員向患者及其家屬開展健康宣教活動，使他們對疾病特征、治療要求、護理要點等具有一定了解， 知道治療期間可能根據病情變化需要實行約束管理，消除約束顧慮，提高對約束的配合度。

③使用鎮靜程度評估表（RASS）[7]對患者鎮靜程度進行評估，但RASS 評分＞-2 分時，對患者進行譫妄診斷，確定其譫妄類型、配合情況，并根據治療處置分類（一類：無生命威脅治療處置；二類：有生命威脅治療處置）和雙上肢肌力評估結果確定約束強度（一級約束：注重手部約束；二級約束：注重雙上肢腕部約束；三級約束：注重雙上肢約束；四級約束：雙上肢約束同時，適當進行雙下肢約束），進行個體化制訂約束措施與針對性落實。 在此過程中，需要向患者及其家屬告知身體約束的臨床價值以及約束期間注意事項， 使其對身體約束具有正確認知， 知道身體約束僅是暫時性控制患者軀體運動，以免患者誤動引發各種不良事件，從而提高患者依從性，患者家屬配合度。 同時，護理人員需要加強病房巡視力度， 以便及時發現異常行為并進行有效處理，如身體約束部位發生水腫，適當調節約束松緊程度，升高該側肢體促進血液循環；身體約束部位出現破損，需要根據患者耐受性合理選擇敷料敷貼受損皮膚，給予患者皮膚充分保護， 并密切觀察破損位置皮膚變化情況，做好清潔、敷料更換等工作。 針對三、四級約束患者， 需要加強生命體征監測力度、 肢體皮膚觀察力度，如患者出現呼吸不暢、血氧飽和度降低、肢體末梢循環受阻等問題，應及時進行護理。

④及時準確記錄患者約束記錄表， 根據譫妄評估結果、患者病情變化情況、患者情緒變化情況等調節約束等級，以規避過度約束、不足約束等問題產生。

⑤針對配合度低下的譫妄陰性患者， 善于通過溝通、咨詢等方法找到原因，并根據原因制訂護理措施。同時針對譫妄陽性患者， 善于通過家屬探視。 心理疏導、積極情緒引導、盡早下床活動、鎮靜鎮痛藥物合理使用等方式滿足患者護理需求。

1.3 觀察指標

①約束、譫妄情況：統計兩組患者約束率以及譫妄發生率。

②睡眠質量、病情恢復情況：用理查茲-坎貝爾睡眠量表（RCSQ） 評估患者睡眠質量， 分值范圍0～100分，分數越高則睡眠質量越好；用急性生理與慢性健康評分表（APACHE-II）評估，分值范圍0～71 分，分數越高病情越嚴重[8-9]。

③疾病轉歸情況：統計兩組研究對象好轉、自動出院（包括病情未好轉但因各種因素主動放棄治療而出院患者）、死亡等情況。

④不良事件發生情況： 統計患者在院治療護理期間發生非計劃拔管、約束至皮損、跌倒、墜床等例數。

⑤護理滿意程度： 用醫院自制《護理滿意度調查表》（Cronbach's α 系數0.78） 圍繞護理人員服務態度、護理場所安全水平、專科護理技術應用情況、教育與溝通行為等內容評價，滿意度=（十分滿意例數+比較滿意例數+一般滿意例數）/總例數×100.00%。

1.4 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用（±s）表示，進行t 檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組約束情況、譫妄情況比較

觀察組約束率、譫妄發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者約束情況、譫妄情況比較[n（%）]

2.2 兩組睡眠質量、病情恢復情況比較

護理前RCSQ 評分、APACHE-II 評分兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后觀察組RCSQ 評分高于對照組，APACHE-II 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者RCSQ 評分、APACHE-II 評分比較[（±s），分]

表3 兩組患者RCSQ 評分、APACHE-II 評分比較[（±s），分]

組別RCSQ 評分護理前 護理后APACHE-II 評分護理前 護理后對照組（n=80）觀察組（n=80）t 值P 值56.68±12.89 56.54±12.78 0.069＞0.05 82.24±8.51 88.79±8.72 4.808＜0.05 61.24±6.78 61.26±6.82 0.019＞0.05 40.35±9.44 28.89±12.11 6.676＜0.05

2.3 兩組疾病轉歸情況比較

觀察組轉歸效果更好， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者疾病轉歸情況比較[n（%）]

2.4 兩組不良事件發生情況比較

兩組不良事件總發生率對比， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者不良事件發生情況比較[n（%）]

2.5 兩組護理滿意程度比較

觀察組患者護理滿意度更高， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者護理滿意程度比較[n（%）]

3 討論

重癥監護室患者屬譫妄高風險人群[10]。 王永華等[11]認為患者年齡、患者動脈血氧飽和度、機械通氣時間、APACHE-II 評分等均是導致老年重癥監護室患者發生譫妄的重要因素， 如APACHE-II 評分超過15 分的患者，或機械通氣時間超過72 h 的患者，譫妄發生率可達到31%～59%。 而譫妄的發生將嚴重降低患者治療安全水平，增加患者治療痛苦，提高患者被約束可能[13-15]。

該研究在對重癥監護病房患者進行護理時， 對其鎮靜程度、譫妄風險、肌力等級等進行了評估，根據評估結果針對性制訂約束方案，使約束管理具備人性化、科學化等特征。 結果顯示：①譫妄評估約束分級式護理干預下， 患者的約束率為27.50%， 譫妄發生率僅為2.50%， 明顯低于單純常規護理的60.00%、15.00%，且和黎春艷等[16]研究結果（約束率51.67%、譫妄發生率3.33%）相似。說明譫妄評估約束分級式護理措施的有效落實對重癥監護病房患者身體約束減少、譫妄預防存在積極影響。 究其原因，譫妄評估約束分級式護理中，通過譫妄評估可有效篩檢出意識清醒、 精神病性癥狀不明顯患者，為其提供個體化健康教育與心理疏導，能提高患者治療依從性，減少約束率，降低約束時間[17]。

②譫妄評估約束分級式護理干預下，患者RCSQ 量表評分與APACHE-II 量表評分明顯改善。 說明該護理模式可改善患者睡眠質量，提高康復質量。 分析原因：護理人員在譫妄評估、約束等級細化中，能夠掌握身體約束管理對患者身心舒適度造成的影響， 并在護理以患者為中心理念與護理人文關懷原則等指導下通過環境管理、心理疏導、健康教育、約束措施調整等方式方法，提高患者舒適度，消除患者負性情緒，從而促進患者睡眠，提高患者生活質量[18]。 同時，分級式護理，可在一定程度上減少身體約束管理對患者活動的影響，便于患者參與早期康復訓練中，加快身體功能恢復[19-20]。

③譫妄評估約束分級式護理干預下， 患者好轉率達到91.25%，自動出院率與病死率皆低于對照組，未見跌倒或墜床發生病例， 不良事件總發生率為5.00%，符合李小珍等[19]研究結果。 說明譫妄評估約束分級式護理能夠立足患者具體情況，實施人性化約束管理，確保約束時間、方法、強度選用合理、有效，從而在滿足患者約束需求的同時， 降低不恰當身體約束管理對患者康復的不利影響，進而獲取良好預后[21-22]。

④譫妄評估約束分級式護理模式應用后， 患者護理滿意度達到95.00%，且與對照組比較具有顯著差異。可見，該護理模式的有效運用，利于患者護理滿意度提升。 這可能與該護理模式應用后患者約束率減少、心理狀態改善、不良事件發生有效規避等有關[23]。

綜上所述， 重癥監護室患者實行譫妄評估約束分級式護理，可有效預防譫妄，降低約束率，促進患者健康恢復。