鏡像療法結合徒手淋巴引流對腦卒中肩手綜合征及上肢功能的療效觀察

林夢情 俞坤強 周敏亞 吳李秀

[摘要] 目的 觀察鏡像療法結合徒手淋巴引流對腦卒中肩手綜合征Ⅰ期患者的臨床療效。 方法 選取2018年3月至2019年9月收治的80例腦卒中肩手綜合征Ⅰ期患者，按隨機數字表法分為對照組（n=40）和治療組（n=40）。對照組給予常規的康復訓練，治療組在對照組基礎上給予鏡像療法結合徒手淋巴引流治療。治療前和治療 4周后分別采用視覺模擬評分（VAS）、8字纏繞法圍度差值、Fugl-Meyer評定量表上肢部分（FMA-UE）及改良 Barthel指數（MBI）對患者進行康復評定。 結果 治療4周后，兩組VAS評分、8字纏繞法圍度差值均低于治療前，FMA-UE、MBI評分均高于治療前（P<0.001），治療組VAS評分、8字纏繞法圍度差值均低于對照組，FMA-UE、MBI評分均高于對照組（P<0.05）。 結論 鏡像療法結合徒手淋巴引流可以有效改善腦卒中肩手綜合征患者的臨床癥狀，同時改善患者的上肢運功功能及日常生活活動能力。

[關鍵詞] 鏡像療法;徒手淋巴引流;肩手綜合征;腦卒中

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）36-0084-04

Observation on curative effect of mirror therapy combined with unarmed lymphatic drainage on shoulder-hand syndrome and upper limb function after stroke

LIN Mengqing? ?YU Kunqiang? ?ZHOU Minya? ?WU Lixiu

Department of Rehabilitation Medicine， the Second People′s Hospital of Lishui in Zhejiang Rrovince， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of mirror therapy combined with unarmed lymphatic drainage on stroke patients with stage I shoulder-hand syndrome （SHS）. Methods From March 2018 to September 2019， 80 stroke patients with stage I SHS were randomly divided into the control group （n=40） and the treatment group （n=40）. The control group was given routine rehabilitation training， while the treatment group was given mirror therapy combined with unarmed lymphatic drainage on the basis of the control group. Before treatment and after 4 weeks of treatment， the patients were evaluated by visual analogue scale （VAS）， circumference difference of 8-character winding method， Fugl-Meyer assessment-upper extremity （FMA-UE） and modified Barthel index （MBI）. Results After 4 weeks of treatment， the scores of VAS， the difference of circumference of 8-character winding method in the two groups were all lower than those before treatment，FMA-UE， MBI scores in the two groups were all higher than those before treatment （P<0.001）， VAS and the difference of circumference of 8-character winding method in the treatment group were lower than those in the control group， FMA-UE and MBI scores were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Mirror therapy combined with unarmed lymphatic drainage can effectively improve the clinical symptoms， and improve upper limb function and activity of daily living of stroke patients with stage I SHS.

[Key words] Mirror therapy; Unarmed lymphatic drainage; Shoulder-hand syndrome; Stroke

肩手綜合征（Shoulder-hand syndrome，SHS）在臨床上又被稱之為反射性交感神經營養不良，其在腦卒中患者中發病率為23%～70%[1]。其臨床表現可分為三期，其中Ⅰ期主要表現為上肢腫脹、疼痛及功能障礙。目前在臨床上普遍采用藥物、理療及針刺等方法治療SHS，雖然治療手段種類繁多，但此類方法的療效并不確切，缺乏特異性的治療方法[2-3]，因此尋求簡便、有效的綜合治療措施，成為當前研究SHS的重要課題。鏡像療法由Ramachandran等[4]在1995年首次提出應用于患肢痛的治療，目前在腦卒中患者運動功能恢復中運用廣泛[5]。徒手淋巴引流是基于人體淋巴分布及循環系統，運用手法通過對皮膚進行按揉刺激，促進組織間液和淋巴液的回流，達到消腫的目的，常被用于治療肢體的淋巴水腫[6-7]。本研究在常規的康復治療基礎上，采用鏡像療法結合徒手淋巴引流治療腦卒中SHS Ⅰ期患者，觀察其對患者的患側上肢臨床癥狀、功能及日常生活能力的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年9月我院門診或住院腦卒中SHS Ⅰ期患者80例。采用隨機數字表法將80例患者隨機分為治療組和對照組，每組各40例。治療組男24例，女16例;年齡41～73歲，平均（57.30±9.47）歲;病程25～80 d，平均（41.20±16.16）d;左側偏癱20例，右側偏癱20例;腦出血15例，腦梗死25例。對照組男23例，女17例;年齡40～74歲，平均（57.88±9.28）歲;病程27～76 d，平均（42.93±17.20）d;左側偏癱22例，右側偏癱18例;腦出血16例，腦梗死24例。兩組患者性別、年齡、病程、偏癱側及疾病性質比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

①符號《中國腦血管疾病分類2015》中相關腦卒中的診斷標準[8]，及中國康復研究中心制定的SHS Ⅰ期患者診斷標準者[9];②意識清晰，認知功能良好、能夠配合完成評估及治療者;③年齡18～75歲者;④生命體征穩定，無嚴重心臟病、惡性腫瘤等危重病者;⑤本人或法定監護人同意并已簽署知情同意書者。

1.3 排除標準

①嚴重的肝腎功能損害、惡性腫瘤者;②嚴重的認知障礙，不能配合者;③上肢疼痛由肩周炎等其他疾病所致者;④過程中未遵循治療方案，或因信息不全影響結局評定者;⑤在研究期間采用其他治療方法影響結局指標評定者。

1.4 方法

對照組采用臨床上常規進行的康復訓練，內容主要包括正確體位擺放，避免肩關節受壓和腕屈曲等不良姿勢;Bobath 握手，上肢上舉及抓握訓練，偏癱側肢體負重，擠壓肩關節;在無痛范圍內肩關節向各個方向做被動及主動的活動，以維持關節活動度;神經發育療法促進功能恢復;冷熱水治療;以患側手為輔助手進行訓練等。每次40 min，每天1次，每周5次，共治療4周。治療組在對照組基礎上加用鏡像療法和徒手淋巴引流治療。鏡像療法：要求在安靜的環境中進行，將一個50 cm×50 cm 鏡像盒放置在正前方的桌子上，患者坐于治療桌前，將患側肢體藏于鏡像盒中，根據治療師口令完成相應動作。選取五指抓握杯子、腕關節屈伸、肘關節屈伸、肩關節前屈及肩關節外展等5組動作。訓練時囑患者在觀察鏡子中健側上肢的運動成像的同時，嘗試患側上肢同步做和健側上肢相同的動作，如若不能完成，要求患者想象患側肢體正在與患側肢體完成對稱的動作，過程中要求患者體會訓練過程中的感受。每個動作要求重復4 min，速度約為 4 s/次。每次20 min，每天1次，每周5次，治療4周。徒手淋巴引流：該手法是根據人體自身的淋巴系統的生理解剖結構，通過特定的手法對腫脹的肢體，采用加壓與放松的交替施壓治療，使肢體的淋巴液匯入附近的淋巴結，從而減少淋巴液在組織間隙中的停聚，最終達到消腫的目的。施術時首先激活患者雙側終池，根據循行途徑，而后激活雙側頸部淋巴結區、腋窩淋巴結區。引流從遠端到近端依次進行，順序依照手部-前臂-上臂-腋下-肋間區域-頸部-鎖骨下-健側頸部-鎖骨下。每次20 min，每天1次，每周5次，治療4周。

1.5 觀察指標及評價標準

①視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）：采用VAS評分評價患者疼痛情況，以0～10之間的數字表示疼痛程度，患者根據疼痛程度在0～10分之間打分，分值越高提示疼痛越嚴重[10]。②8字纏繞法圍度差值：采用雙側手8字纏繞法圍度差值來評定兩組患者患手腫脹程度，腕關節伸直，以手腕尺骨莖突為起點，平行繞于腕橫紋至橈側遠端腕橫紋處，斜形繞過手背側至第五掌指關節處，于手掌側，沿著掌指關節向第二掌指關節纏繞，在第二掌指關節處繞回手背側至起始端，測量雙側手8字纏繞法圍度差值[11]。③Fugl-Meyer量表上肢功能部分（Fugl-meyer assessment-upper extremities，FMA-UE）：采用FMA-UE來評定患者患側上肢的運動功能，具體評估內容包括33項，每項評分0～2分，總分為0～66分，分值越高代表運動功能越好[12]。④改良Barthel指數（Modified barthel index，MBI）：采用 MBI評估患者的日常生活活動能力。該量表共包含上下樓梯、二便控制、轉移、修飾、洗澡等10項內容，滿分100分，分值越高代表患者日常生活活動能力越好[13]。

1.6 統計學方法

采用 SPSS 22.0 統計學軟件對研究結果進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，符合正態分布的數據采用t檢驗;若不符合正太分布，則采用中位數表示，組間比較則一般采用秩和檢驗。計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后疼痛VAS評分比較

兩組患者治療前VAS量表評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;而經過4周治療后，治療組VAS量表評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后8字纏繞法圍度差值比較

兩組患者治療前8字纏繞法圍度差值比較，差異無統計學意義（P>0.05）;而經過4周治療后，治療組8字纏繞法圍度差值低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后FMA-UE評分比較

兩組患者治療前FMA-UE量表評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;而經過4周治療后，治療組FMA-UE量表評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組治療前后MBI評分比較

兩組患者治療前MBI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;而經過4周治療后，治療組MBI評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

SHS是腦卒中患者常見的并發癥之一，臨床上常可分為三期，Ⅰ期為急性期，主要表現為患肢的疼痛、腫脹及上肢功能障礙，Ⅱ期是營養障礙期，Ⅲ期是萎縮期。當SHS患者病情進展到Ⅱ期或Ⅲ期時，臨床上康復治療的效果欠佳，甚至會遺留不可逆的功能障礙，嚴重影響患者的日常生活，因此積極對Ⅰ期SHS患者進行干預，對患者上肢功能恢復有重要的意義[6]。雖然臨床上治療肩手綜合征的方法種類很多，但仍有約1/3的患者在治療前后功能并沒有獲得明顯的改善[14]，因此尋求新的SHS治療方法仍是腦卒中功能康復的研究熱點。

SHS的機制尚未完全明確，目前研究認為可能與中樞的異常感覺整合及區域性神經炎癥相關[15-16]。腦卒中患者患側上肢長期制動，會導致次級皮質在大腦功能重塑過程中，患側上肢在皮層代表區域面積下降[17]，造成患側上肢的的運動控制出現障礙，由于本體感覺、運動形式和視覺反饋之間的不匹配，最終形成SHS[18]。研究認為疼痛是起源于大腦皮質的感覺，而反饋的減少會引起大腦皮質的功能發生重塑，最終會影響SHS患者對于疼痛的感覺體驗[19]。鏡像療法主要是依據平面鏡成像的原理，讓健側上肢在鏡中成像，患者在觀察鏡中健側運動時，通過人體的鏡像神經元系統[20]，把健側運動的過程復制到患側，而后經過視覺反饋，使大腦產生運動錯覺，認為患側同樣在運動，從而易化患側相關通路，重塑大腦皮質的功能，促進肢體功能重建，從而改善疼痛[21]。

另一方面，區域性神經炎癥假說認為SHS可能與患肢的交感神經興奮性增高，炎癥反應及血管痙攣反應相關。腦卒中患者錐體束傳導受損，引起血管運動神經障礙，促發炎癥反應，加之患側上肢長期制動，肩關節牽拉不當，患側上肢末梢血流量增加，靜脈出現淤血，從而導致局部組織營養障礙，出現患肢的疼痛和水腫，發生肩手綜合征[22]。徒手淋巴引流技術是通過手法刺激激活肢體的淋巴系統，促使機體的淋巴系統中泵吸收機制被激活，從而推動組織間淋巴液的流動，使組織間液回流，最終達到消腫的目的。目前徒手淋巴引流技術已經較多應用于乳腺癌術后淋巴水腫的治療[23]，而在腦卒中SHS的患者中的運用正在逐步增多。

超過半數的腦卒中患者會發生患側手功能障礙，而手功能障礙是制約患者獨立生活的一項重要因素[24]。當前“中樞-外周-中樞”閉環康復模式，是當前手功能康復研究的熱點，該模式強調中樞干預和外周干預的統籌[25]。腦卒中后大腦高級中樞功能障礙，而后引發肢體功能障礙，其病變基礎在大腦本身，而肢體功能障礙則是外周的表現形式，因此腦卒中后引起的SHS，應當采取中樞及外周雙重的干預模式，即在對中樞進行干預以期達到大腦功能重組的同時，應當采取合適的治療方法對外周的臨床癥狀進行干預，雙管齊下，中樞和外周相兼顧，才能改善患者的癥狀，恢復患者的功能。以往眾多治療SHS的方法，如藥物、物理因子、針灸及運動療法等，皆通過外周產生作用，并沒有涉及SHS產生的中樞機制。而鏡像療法結合徒手淋巴引流，同時從中樞和外周出發，因而可以取得較為理想的治療效果。

本研究證實，鏡像療法和徒手淋巴引流兩者結合，主動運動與被動運動相結合，中樞治療和外周治療相結合，可以緩解腦卒中SHS患者的臨床癥狀，同時可以促進偏癱側上肢的功能恢復，提高患者的日常生活能力，且操作簡單，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2021-03-27）