腹腔鏡手術對結直腸癌患者胃腸功能、免疫功能及生活質量的影響

孫宏建，張蕾

佳木斯市中心醫院腫瘤外科，黑龍江 佳木斯 154002

結直腸癌的發病率和病死率均較高，患者的預后較差，與結直腸腺瘤、結直腸癌炎癥、高脂低纖維飲食、不良生活習慣、環境污染等因素相關，在消化系統腫瘤中發病率僅次于肺癌、胃癌，位居第三位，且隨著人們生活方式的轉變，其發病率逐年上升。結直腸癌早期無明顯的臨床癥狀，發病較為隱匿，不易發覺，待疾病進展，部分患者可出現排便習慣異常、便血、體重異常降低、腹痛、貧血等癥狀時，腫瘤已進入中晚期，且可能伴隨著浸潤轉移，明顯限制患者的正常生活和工作，嚴重威脅生命健康。因此，積極的診療手段是改善患者預后、提高生活質量、延長生存期的關鍵。目前，針對無手術禁忌證的結直腸癌患者，多予以根治性手術切除，以延長生存期。開腹根治性切除術治療結直腸癌的效果顯著，但由于機械性刺激使機體的生理及心理應激反應較大，會明顯影響患者的胃腸功能，同時，開腹手術的創口大、術后恢復慢，限制了其臨床應用。近年來，隨著科技的發展及醫療技術的不斷進步，腹腔鏡手術因安全性高、微創、術后恢復快等優勢廣泛應用于臨床多個領域。本研究探討腹腔鏡手術對結直腸癌的治療效果及對患者胃腸功能、免疫功能和生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月佳木斯市中心醫院收治的直腸癌患者。納入標準：①病理學檢查證實為結直腸癌；②有根治性手術的治療指征，均接受手術治療；③符合《WHO消化系統腫瘤分類診斷標準》中關于結直腸癌診斷標準；④TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；⑤無免疫功能障礙。排除標準：①合并凝血功能障礙；②存在手術禁忌證；③合并心肝腎功能障礙；④存在遠處轉移；⑤合并嚴重器質性疾病；⑥合并免疫功能異常。依據納入和排除標準，本研究共納入88例結直腸癌患者，依據手術方法的不同分為對照組和觀察組，每組44例，對照組患者給予開腹結直腸癌根治術治療，觀察組患者給予腹腔鏡結直腸癌根治術治療。對照組中男30例，女14例；年齡（47.11±3.65）歲；病程（8.86±3.15）個月；腫瘤直徑為（4.78±1.21）cm；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期25例，Ⅲ期7例。觀察組男28例，女16例；年齡（47.22±3.25）歲；病程（8.56±3.11）個月；腫瘤直徑為（4.65±1.25）cm；TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期22例，Ⅲ期8例。兩組患者性別、年齡和腫瘤直徑等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

兩組患者術前均給予機械性腸道準備，進行腸鏡及基礎性檢查，靜脈復合氣管插管常規全身麻醉，手術操作選取年資、經驗相似的手術醫師進行。

觀察組患者給予腹腔鏡結直腸癌根治術治療，患者取膀胱截石位，建立二氧化碳氣腹以免擠壓腫瘤，控制壓力為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于腹部正中臍下做1個10 mm的切口用于觀察腹部內環境，另于臍水平線腹直肌外緣2 cm處做2個5 mm的操作孔，探查病灶位置、大小等相關情況，判斷是否存在遠處轉移。在腹腔鏡指導下調整患者體位，以充分暴露腫瘤組織，超聲刀切除腫瘤遠近端腸管，結扎相關動靜脈，徹底清除結扎區域內的脂肪及淋巴結，銳性分離并切斷直腸雙側韌帶及腸系膜下動靜脈，徹底切除肛提肌平面及尾骨尖附近腸段，并徹底清除脂肪組織、系膜、腹膜后淋巴結等。對盆腔灌注抗腫瘤藥物（卡培他濱等）及消毒水沖洗，置入引流管。采用無菌套進行切口保護，由臍部拉出游離腸管，切斷腫瘤兩側腸管，腸斷端切口吻合后，利用閉口器閉合另一端。

對照組患者給予開腹結直腸癌根治術治療，于腹部正中做一切口，探查腹內環境，并根據腫瘤大小、位置及相關病理特征選擇合適的切除術式，探查過程及方法同觀察組，游離腫瘤部分直腸，并針對性結扎相關部位系膜血管，切斷腸管，吻合器吻合切口腸斷端。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的圍手術期指標，包括住院時間、腸蠕動恢復時間、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、首次排氣時間、首次排便時間、進食恢復時間。②術前及術后1個月，采用結直腸癌專用生活質量量表（colorectal cancer-specific quality of life questionnaire module，QLQ-CR38）比較兩組患者的生活質量，包括12個領域、4個功能維度及8項癥狀維度，共38個條目，總分100分，選取與本研究相關的腸道功能恢復、社會功能、自身形象、心理情緒4個維度，每個維度總分分別為20分、8分、12分、4分，評分與生活質量呈反比。③手術前后，比較兩組患者的胃腸功能恢復情況，包括胃泌素及胃動素水平。④術前和術后3天，比較兩組患者的免疫功能指標，采用流式細胞儀檢測兩組患者的T細胞亞群（CD3、CD4、CD8）及自然殺傷（natural killer，NK）細胞。⑤采用電話方法對所有患者進行為期1年的隨訪，記錄兩組患者的遠處轉移和局部復發情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

觀察組患者住院時間、腸蠕動恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間、進食恢復時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，手術時間明顯長于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01），但兩組患者淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較

2.2 生活質量的比較

術前，兩組患者QLQ-CR38量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。術后3天，觀察組患者腸道功能恢復、社會功能、自身形象、心理情緒評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 手術前后兩組患者QLQ-CR38量表評分的比較

2.3 胃腸功能恢復情況的比較

術前，兩組患者胃泌素和胃動素水平比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。術后，兩組患者胃泌素及胃動素水平均明顯低于本組術前，且觀察組患者胃泌素及胃動素水平均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表3）

表3 手術前后兩組患者胃腸功能恢復指標的比較

2.4 免疫功能指標的比較

術前，兩組患者CD3、CD4、CD8及NK細胞水平比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。術后3天，兩組患者CD3、CD4、CD8及NK 細胞水平均低于本組術前，且觀察組患者CD3、CD4、CD8及NK細胞水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者免疫功能指標的比較

2.5 預后情況的比較

隨訪1年，觀察組患者的遠處轉移率和局部復發率分別為2.27%（1/44）、4.55%（2/44），與對照組患者的6.82%（3/44）、6.82%（3/44）比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。

3 討論

近年來，隨著環境及人們生活習慣的改變，臨床結直腸癌的發病率及病死率均逐年升高，且呈年輕化的趨勢，嚴重影響患者的生活質量和工作，嚴重威脅生命健康。相關數據顯示，結直腸癌發病率居惡性腫瘤第三位、病死率居第五位，且男性發病率明顯高于女性。目前，臨床主要采用開腹根治術及腹腔鏡根治術治療結直腸癌，效果顯著，但由于常規開腹手術的創口較大、應激反應明顯、術后恢復慢，影響了患者的康復進程。腹腔鏡根治術可在腹腔鏡指引下清除腫瘤組織，避免損傷周圍組織，可有效降低并發癥發生率；此外，腹腔鏡手術的切口較小，機械牽拉刺激小，可明顯降低術中出血量，患者術后恢復較快，臨床應用價值較高。

目前，臨床主要采用手術治療結直腸癌，以控制疾病進展、浸潤深度、遠處轉移，清掃淋巴結及腫瘤組織，從而改善患者的預后、生活質量及生存期。傳統開腹根治術治療結直腸癌的療效顯著，可徹底清掃淋巴結及腫瘤組織，但由于手術創口較大，對患者的刺激也較強，患者術后易出現強烈的應激反應，嚴重影響胃腸功能，誘發腸梗阻、切口感染等并發癥，應用價值不高。近年來，隨著醫療技術的發展，微創理念深入人心，腹腔鏡結直腸癌根治術廣泛應用于臨床，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術具有創口小、操作精準、出血量少等優點，同時在腹腔鏡指引下術野清晰，可全方位、多角度探查病灶，提高腫瘤組織清除率，同時可有效避免手術器械對周圍器官及組織的損傷，降低并發癥發生率。

本研究結果顯示，觀察組患者住院時間、腸蠕動恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間、進食恢復時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯低于對照組，手術時間明顯長于對照組；術后，觀察組患者胃泌素及胃動素水平均明顯高于對照組。提示手術過程中的機械刺激可使機體產生應激反應，進一步影響胃泌素、胃動素及交感神經的興奮性，導致胃腸功能紊亂。腹腔鏡結直腸癌根治術療效顯著，可有效清除淋巴結及腫瘤組織，兩種手術方法遠期療效無明顯差異。此外，腹腔鏡手術屬于微創手術，可有效減輕機械刺激使機體產生的應激反應，減少組織牽拉性損傷，縮短臟器暴露時間，從而有效減輕胃腸應激反應，促進患者胃腸功能的恢復，減少術中出血量，促進患者的術后恢復，縮短住院時間。余啟松等的研究結果顯示，與傳統手術相比，腹腔鏡結直腸癌根治術可有效改善患者的胃腸功能、預后及生活質量，與本研究結果相似。

腫瘤細胞是導致機體免疫功能降低的主要原因，T細胞可針對性調節機體的免疫應答，維持機體免疫功能，CD3細胞可反映機體的免疫狀態，CD4可協助機體抗腫瘤，CD8可殺傷細胞，通過體液發揮免疫作用。本研究結果顯示，術后3天，兩組患者CD3、CD4、CD8及NK細胞水平均低于本組術前，且觀察組患者 CD3、CD4、CD8及 NK細胞水平均高于對照組，腸道功能恢復、社會功能、自身形象、心理情緒評分均明顯低于對照組。說明腹腔鏡手術及開腹手術均可抑制機體的免疫功能，但與開腹手術相比，腹腔鏡根治術對機體免疫功能的抑制較輕微，從而有效改善患者的生活質量，減輕手術對機體機械刺激，改善免疫抑制情況。潘建生等的研究結果顯示，腹腔鏡結直腸癌根治術的機械性損傷較小，可降低機械牽拉，對機體的免疫功能影響較小，可進一步提高患者的生活質量，與本研究結果相似。

綜上所述，腹腔鏡手術可明顯改善結直腸癌患者的胃腸功能、免疫功能和生活質量。