硬膜外自控鎮痛在下肢骨腫瘤患者術后鎮痛中的應用

陳瀾，楊玥

成都市第三人民醫院骨科，成都 610000

骨腫瘤包括繼發性骨腫瘤及原發性骨腫瘤，繼發性骨腫瘤多指機體其他臟器原發腫瘤浸潤性轉移至骨骼誘發的腫瘤；原發性骨腫瘤多指各類骨組織及骨內發生的腫瘤。目前，臨床針對骨腫瘤主要采用手術切除治療，治療過程中應確保腫瘤切除的徹底性及完整性，更注重廣泛外科邊界，因此，手術時間長、創傷大在此術式中較為常見，對機體產生嚴重應激性刺激，引發疼痛。相關研究表示，骨腫瘤術后疼痛程度是影響患者手術質量、組織修復、生活質量的關鍵因素。因此，有效的鎮痛方式對提升患者生活質量及預后至關重要。目前，針對鎮痛方式的評價應具備綜合性，不僅局限于其應用過程中的鎮痛效果，同時應考慮鎮痛方式對機體產生的影響及在術后康復方面的應用價值。與此同時，有學者指出，炎性因子作為影響疼痛的關鍵指標可成為評估疼痛的重要指標，因此同樣可作為判斷鎮痛效果的相關依據。鑒于此，本研究回顧性分析80例下肢骨腫瘤患者的病歷資料，探究硬膜外自控鎮痛對血清疼痛依存指標、鎮靜評分、活動狀態下視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分及不良反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年5月至2021年5月成都市第三人民醫院收治的下肢骨腫瘤患者的病歷資料。納入標準：①符合手術治療指征；②具備良好的溝通能力；③近期未接受相關放化療；④美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑤病歷資料完整。排除標準：①認知及精神障礙；②術前接受相關抗炎、抗感染治療；③免疫功能障礙；④凝血功能障礙。根據納入、排除標準，共納入80例下肢骨腫瘤患者，按麻醉方式不同分為觀察組及對照組，每組40例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 麻醉方法

兩組患者采用同樣方式予以麻醉，具體如下：將3 ml 1.5%利多卡因于麻醉誘導前由T間隙內穿刺注入，并于注入5～10 min后行麻醉平面測試，效果確定后實施麻醉誘導。兩組患者均予以0.08 mg/kg維庫溴銨+0.05 mg/kg咪達唑侖+（1.0～1.5）mg/kg丙泊酚予以麻醉誘導。切皮前靜脈注射4～8μg/kg芬太尼，并利用5～10 ml 0.25%羅哌卡因以每1.0～1.5小時1次的頻率實施硬膜外腔靜脈注射，維持麻醉以0.05～0.08 mg/（kg·h）維庫溴銨+（3～6）mg/（kg·h）丙泊酚靜脈輸注為主。兩組患者均于氣管插管后接受間斷性正壓通氣，呼吸比為1∶2，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率每分鐘10～12次。

對照組于下肢骨腫瘤術后實施常規靜脈自控鎮痛，具體如下：于手術結束前半小時靜脈輸注50μg芬太尼，待患者蘇醒，拔除氣管插管后連接鎮痛泵，予以稀釋至100 ml的芬太尼（15μg/kg+100 ml 0.9%生理鹽水）靜脈自控鎮痛。鎮痛泵參數：背景劑量2 ml/h，負荷量5 ml，自控追加劑量每次2 ml，鎖定時間15 min。

觀察組于下肢骨腫瘤術后實施硬膜外自控鎮痛，具體如下：待患者蘇醒，拔除氣管插管后連接鎮痛泵，予以稀釋至100 ml的芬太尼+羅哌卡因混合液（2μg/ml芬太尼+0.125%羅哌卡因+100 ml 0.9%生理鹽水）行硬膜外自控鎮痛。鎮痛泵參數：背景劑量2 ml/h，鎖定時間30 min，負荷量5 ml，自控追加劑量每次2 ml。

1.3 觀察指標

①血清疼痛依存指標：兩組患者均于術前及術后12 h采集5 ml空腹靜脈血，并將血樣本肝素抗凝，于4℃環境下，以3000 r/min離心10 min，采用酶聯免疫吸附法檢測白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。②Ramsay鎮靜評分：術后6、12、48 h采用Ramsay評分評估兩組患者鎮靜效果，分為清醒躁動（1分）、清醒可合作（2分）、欲睡但對指令存在敏捷反應（3分）、入睡但對指令存在反應（4分）、入睡且對指令遲鈍（5分）、昏睡且無反應（6分）。③術后活動狀態 VAS：分別于術后 4、8、12、24、48 h 采用VAS評估兩組患者活動狀態下的疼痛程度，疼痛程度隨0～10分逐級遞增，評估過程中，針對≥6分患者，行補救鎮痛。④不良反應：包括惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術前后血清疼痛依存指標的比較

術前，兩組患者IL-6、IL-1β、TNF-α水平比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；術后12 h，兩組患者IL-6、IL-1β、TNF-α水平均升高（P﹤0.05），但觀察組各指標均明顯低于對照組（P﹤0.01）。（表2）

表2 手術前后兩組患者血清疼痛依存指標的比較

2.2 術后不同時間Ramsay鎮靜評分的比較

術后不同時間兩組患者Ramsay鎮靜評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。（表3）

表3 術后不同時間兩組患者Ramsay鎮靜評分的比較

2.3 術后不同時間活動狀態下VAS評分的比較

術后4 h，兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P﹥0.0.5）；術后8、12、24、48 h，觀察組患者VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表4）

表4 術后不同時間活動狀態下兩組患者VAS評分的比較

2.4 不良反應發生情況的比較

觀察組患者不良反應總發生率為17.50%（7/40），與對照組的12.50%（5/40）比較，差異無統計學意義（χ=0.392，P﹥0.05）。（表5）

表5 兩組患者不良反應發生情況[n（%）]

3 討論

目前，臨床對下肢骨肉瘤及其他多種重大外科手術的相關麻醉藥物、麻醉方式及術后鎮痛選擇極為關注，主要因不同藥物及方式的選擇，可對機體微循環、免疫力等多項指標及功能產生影響，加之此種外科手術創傷性較大，為確保患者預后及生活質量，于麻醉藥物及鎮痛方式的選擇過程中，需予以綜合性評估，從而有效避免藥物及方式選擇的不合理性造成機體免疫抑制，誘發靜脈血栓等不良事件，同時避免鎮痛方式的無效使患者心理、生理發生嚴重應激反應，影響手術效果及恢復。

本研究結果顯示，術后12 h觀察組患者血清疼痛依存各指標水平均明顯低于對照組，結果與劉輝等相關研究結果一致。說明下肢骨腫瘤術后鎮痛中實施硬膜外自控鎮痛可明顯改善機體炎性因子水平，在降低炎性反應的基礎上達到鎮痛效果。分析原因在于，手術過程中，通過芬太尼與羅哌卡因實施硬膜外自控鎮痛，可有效阻滯疼痛因子進入交感神經，進而誘發疼痛性刺激，加之，鎮痛過程中，對交感神經的阻滯作用可刺激副交感神經興奮的產生，有效降低機械刺激及疼痛使機體產生的級聯反應，穩定機體炎性因子水平，降低炎性因子與疼痛的關聯性。本研究結果顯示，術后8、12、24、48 h，觀察組患者VAS評分均明顯低于對照組，結果與伍志超等相關研究結果類似。說明下肢骨腫瘤于術后實施硬膜外自控鎮痛，鎮痛效果明顯優于常規鎮痛，可改善活動狀態下疼痛點位，可有效降低疼痛對預后產生的影響。分析原因在于，活動狀態下，當患者出現活動電位時，鎮痛效果存在差異的主要原因是硬膜外存在較為豐富的血運、結締組織、脂肪、脊神經根、淋巴網，對芬太尼存在特異性識別，因此，鎮痛過程中，芬太尼對脊髓的針對性作用可阻斷中樞神經系統對傷害性刺激信號的接收且對鎮痛系統予以特異性激活，加之羅哌卡因對神經的阻滯效果，可抑制痛覺無法傳入交感神經，使得對機體的刺激性減弱，進而增強鎮痛效果。本研究結果顯示，兩組患者術后各時間鎮靜效果無異。說明下肢骨腫瘤術后鎮痛中常規鎮痛方式及硬膜外自控鎮痛均可達到有效的鎮靜效果。分析原因在于，鎮靜過程中，靜脈自控鎮痛及硬膜外自控鎮痛均可結合臨床狀況利用微電腦實施半自助鎮痛服務，根據患者情況予以鎮痛參數的合理化調節，進而保證藥物濃度的穩定性，術后鎮靜效果無顯著差異。本研究結果顯示，兩組患者術后鎮痛過程中，不良反應發生率無明顯差異，結果與霍苗等相關研究結果類似。說明下肢骨腫瘤術后鎮痛中常規鎮痛與硬膜外自控鎮痛方式對機體不良影響無較大差異，鎮痛過程中患者均未出現嚴重不良反應。分析原因在于，硬膜外自控鎮痛與靜脈自控鎮痛可在不同程度上降低疼痛及手術創傷對機體產生的刺激，加之兩種鎮痛方式均具有較高安全性，不良反應少，均未造成嚴重不良反應，且不良反應均得以自行緩解，術后舒適度高，可進一步確保預后及生活質量。

綜上所述，下肢骨腫瘤術后實施硬膜外自控鎮痛可有效改善機體炎性因子水平，緩解術后疼痛，具有良好鎮痛效果及較高安全性，臨床應用價值較高。