復方斑蝥膠囊聯合常規化療對骨肉瘤患者免疫功能指標及缺氧誘導因子-1水平的影響

陳志輝，馬哲，彭蕊，霍洪亮，王國柱

陜西中醫藥大學第二附屬醫院骨傷一科，陜西 咸陽 710000

骨肉瘤屬于一種常見的成骨性腫瘤，具有較高的惡性程度，患者預后較差，研究顯示多數患者在就診時就已出現較難控制的肺部轉移。目前尚未完全清楚骨肉瘤的發病機制，主要認為與環境、遺傳等因素相關，隨著相關研究的不斷深入，目前發現缺氧及血管生成在腫瘤發生發展過程中具有重要作用，腫瘤細胞增殖過程中可造成周圍組織缺氧，進而促進缺氧誘導因子-1（hypoxia-inducible factor-1，HIF-1）的表達，升高血管內皮生長因子水平，促進局部腫瘤血管的生成，在腫瘤細胞增殖及轉移過程中發揮重要作用。骨肉瘤的治療以化療為主，化療能抑制腫瘤細胞的增殖，但也會對正常細胞產生殺滅作用，導致較為嚴重的不良反應。隨著中醫的不斷發展，利用中藥的多靶點治療效應，在改善患者機體微環境、減少化療藥物不良反應方面具有積極意義。復方斑蝥膠囊是一種由多種中藥按照比例制成的具有抗腫瘤作用的藥物，目前研究顯示，其聯合常規化療方案能提高結腸癌患者的客觀緩解率及臨床控制率，且能夠提高結腸癌患者的免疫功能，在降低不良反應發生率方面也具有積極意義。目前較少關于復方斑蝥膠囊在骨肉瘤患者中的報道，缺乏足量文獻加以證實，但部分研究顯示，具有提高免疫功能的中藥在提高腫瘤治療效果及緩解不良反應方面具有積極作用。為進一步探討，本研究在常規化療基礎上增加復方斑蝥膠囊，探討其對骨肉瘤患者免疫功能及HIF-1水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年1月陜西中醫藥大學第二附屬醫院收治的骨肉瘤患者的病歷資料。納入標準：①符合《經典型骨肉瘤臨床診療專家共識》的診斷標準；②經病理組織學檢查及影像學檢查確診為骨肉瘤；③無化療禁忌證；④依從性良好，配合治療。排除標準：①合并心肝腎功能不全；②繼發性骨腫瘤或轉移性骨腫瘤；③伴有胸骨、脊柱及非骨組織轉移；④生存期﹤1年；⑤合并精神疾病；⑥妊娠期或哺乳期婦女。根據納入、排除標準，共納入61例骨肉瘤患者，按治療方法的不同分為對照組（30例）和研究組（31例）。對照組中，男20例，女10例；年齡18～50歲，平均（23.6±2.5）歲；病程3個月～2年，平均（1.3±0.4）年；病理分型：纖維母細胞型9例，軟骨母細胞型10例，骨母細胞型11例；Enneking分期：Ⅱ級17例，Ⅲ級13例。研究組中，男22例，女9例；年齡19～52歲，平均（23.8±2.3）歲；病程4個月～2年，平均（1.5±0.3）年；病理分型：纖維母細胞型8例，軟骨母細胞型11例，骨母細胞型12例；Enneking分期：Ⅱ級19例，Ⅲ級12例。兩組患者年齡、性別、病理分型及Enneking分期比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組采用常規化療，靜脈滴注10 g/m氨甲蝶呤，第1天；靜脈滴注3 g/m異環磷酰胺，第1～5天；靜脈滴注120 mg/m順鉑，第1天；靜脈滴注30 mg/m多柔比星，第1～3天。實施保肢手術的患者，術前化療2～4個周期，術后化療12～18個周期；實施截肢手術的患者，不給予術前化療，術后化療12～18個周期。研究組在對照組基礎上在化療周期及間期給予復方斑蝥膠囊治療，劑量：每次0.75 g，每天2次，連續4個月。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者治療前后免疫功能指標，采用流式細胞儀及配套試劑檢測T淋巴細胞亞群（CD3、CD4、CD4/CD8）水平。②比較兩組患者治療前后HIF-1水平，抽取患者空腹靜脈血3 ml，采用低速離心機進行離心，采集上清液置于-80℃環境，采用酶聯免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）測定血清HIF-1水平。③比較治療期間兩組患者不良反應，記錄血小板降低、白細胞降低、周圍神經毒性、惡心嘔吐、轉氨酶升高的發生情況。

1.4 療效標準

參照實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）1.1版進行療效評定，完全緩解（CR）：病灶完全消失；部分緩解（PR）：腫瘤最長直徑縮小≥30%；疾病穩定（SD）：腫瘤最長直徑縮小﹤30%，或增大≤20%；疾病進展（PD）：腫瘤最長直徑增大﹥20%或出現新病灶。總有效率=（CR+PR）例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效的比較

研究組患者的總有效率為90.32%（28/31），高于對照組的66.67%（20/30），差異有統計學意義（χ=5.088，P﹤0.05）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效

2.2 免疫功能指標的比較

治療前，兩組患者 CD3、CD4、CD4/CD8比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；治療后，研究組患者CD3、CD4、CD4/CD8均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 治療前后兩組患者免疫功能指標的比較

2.3 治療前后血清HIF-1水平的比較

治療前，研究組和對照組患者血清HIF-1水平分別為（1.62±0.33）ng/ml、（1.58±0.26）ng/ml，兩組比較差異無統計學意義（P﹥0.05）；治療后，研究組患者血清HIF-1水平為（1.95±0.31）ng/ml，明顯高于對照組的（1.71±0.16）ng/ml，差異有統計學意義（t=12.587，P﹤0.01）。

2.4 不良反應發生情況的比較

兩組患者血小板降低、白細胞降低、轉氨酶升高、惡心嘔吐發生率比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；研究組患者周圍神經毒性發生率低于對照組，差異有統計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 兩組患者治療期間不良反應發生情況的比較[n（%）]

3 討論

骨肉瘤作為一種常見的骨腫瘤，多項研究證實其預后較差，隨著目前化療及截肢手術的進展，骨肉瘤患者的5年生存率已提高近60%。骨肉瘤好發于人體長管狀骨的干骺端，多數患者為單發病灶，臨床癥狀不典型，具有極強的隱匿性。由于骨肉瘤惡性程度高，且起病隱匿，隨著病情的進展，病灶可轉移至肺部，危及患者生命。目前主要采用手術及化療治療骨腫瘤，術前化療能縮小患者病灶，而術后化療可降低患者疾病復發風險。相關研究證實，在腫瘤的形成過程中，機體的免疫功能起著關鍵作用，T淋巴細胞是機體發揮細胞免疫的主體，其又分為調節性T淋巴細胞及效應性T淋巴細胞，二者維持在相對平衡的狀態，發揮抑制及促進腫瘤細胞產生的效應。研究顯示，與腫瘤相關的T淋巴細胞能通過一系列復雜的機制，在促進細胞癌變過程中發揮重要作用。在成熟的T淋巴細胞表面存在多種蛋白分子，其中CD3分子幾乎在所有T淋巴細胞表面呈陽性表達，而CD8及CD4分子只在特定T淋巴細胞亞群表面表達，由此可將T淋巴細胞分為CD8T細胞及CD4T細胞兩種，前者可發揮抑制細胞免疫及體液免疫的作用，后者能協調細胞免疫及體液免疫應答，進而發揮抗腫瘤效應。故多數學者認為，CD4T細胞與CD8T細胞的比例處于動態平衡中，可通過檢測其比值來評估機體免疫功能。

復方斑蝥膠囊由斑蝥、黃芪、女貞子、人參、山茱萸、半枝蓮、三棱、莪術、熊膽粉、刺五加、甘草11味中藥經現代藥學工藝制成，其中斑蝥味辛性熱，具有散結消癥、攻毒蝕瘡的作用；黃芪、人參、女貞子扶正固本；半枝蓮、莪術、三棱、熊膽粉消腫散結；刺五加補中益精；山茱萸補氣益腎，澀精固脫；甘草調和諸藥。本研究結果顯示，治療后研究組患者CD3、CD4、CD4/CD8均明顯高于對照組，治療總有效率高于對照組，HIF-1水平高于對照組。提示聯合使用復方斑蝥膠囊能提高骨肉瘤患者免疫功能及治療總有效率，調節患者機體HIF-1水平。分析后認為，斑蝥可抑制非小細胞肺癌患者體內FAS蛋白表達，通過多種途徑誘導骨肉瘤細胞的凋亡。顏道宇研究顯示，去甲斑蝥素能夠抑制荷瘤裸鼠體內腫瘤細胞的增殖，同時可調節小鼠體內腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-2等細胞因子水平，發揮清除腫瘤的作用。現代藥理學研究顯示，黃芪中的主要成分為黃芪多糖、黃芪皂苷、黃酮類似物等，其中黃芪多糖具有調節機體免疫功能、抗病毒及抗應激的作用。人參中含有的人參皂苷Rg3能夠抑制荷瘤小鼠血管內皮生長因子相關蛋白及mRNA的表達，降低腫瘤釋放可溶性血管內皮生長因子，進而抑制腫瘤血管生成。刺五加中含有的刺五加皂苷可抑制腫瘤細胞DNA的合成過程，進而抑制其有絲分裂，達到抑制腫瘤細胞增殖的作用。刺五加皂苷、黃芪皂苷及人參皂苷具有增強機體自然殺傷細胞、巨噬細胞功能的作用，可增強上述細胞的殺傷功能，發揮免疫調節功能，增強個體免疫能力。本研究結果顯示，研究組患者周圍神經毒性的發生率低于對照組，提示聯合使用斑蝥膠囊能降低骨肉瘤患者周圍神經毒性發生率。分析后認為，復方斑蝥膠囊中含有如黃芪皂苷、人參皂苷、刺五加皂苷等多種可調節人體免疫功能的成分，此外還含有促進腫瘤細胞凋亡的成分，增強了治療效果，改善人體抵抗力進而改善患者機體情況，故研究組周圍神經毒性發生率低于對照組。

綜上所述，常規化療聯合復方斑蝥膠囊能提高骨肉瘤患者的治療效果，調節機體免疫功能指標及HIF-1水平，降低治療期間周圍神經毒性發生率。