經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡下腎盂成形術(shù)對腎盂輸尿管連接部梗阻患者胃腸功能的影響

鄭作師 黃德勇

（恩施市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北 恩施 445000）

腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）是常見的泌尿系統(tǒng)疾病，其可引起腎積水、腎功能損傷，若治療不及時，可能發(fā)展為無功能性腎臟，極大影響患者生活[1]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下腎盂成形術(shù)成為目前臨床治療該疾病的手段，經(jīng)腹腔途徑因操作空間相對較大且解剖標記清晰，成為該術(shù)式的主要入路途徑[2]。但該途徑在操作過程中分離腸道引起的腸道應(yīng)激反應(yīng)對術(shù)后胃腸功能造成的影響不容忽視。經(jīng)后腹腔途徑從人體的背面作為第一視角，手術(shù)位于后腹腔的途徑，其用于UPJO 患者中值得研究，基于此，本研究將探討經(jīng)后腹腔途徑對UPJO的胃腸功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬同意后，將我科2018 年5 月至2020 年5 月99 例UPJO 患者為研究對象，按照組間基線資料匹配原則分為對照組（n=49）和觀察組（n=50）。納入標準：符合診斷標準，經(jīng)CT、靜脈腎盂造影等檢查確診；腎盂前后直徑3cm 以上；均為單側(cè)梗阻。排除標準：合并胃腸疾病者；既往接受過相關(guān)治療；存在手術(shù)禁忌。其中對照組男30 例，女19 例；年齡15~35歲，平均年齡（22.23±3.26）歲；腎積水程度：中度30例，輕度19 例；梗阻側(cè)別：左側(cè)20 例，右側(cè)29 例。觀察組男32 例，女18 例；年齡15~36 歲，平均年齡（21.96±3.28）歲；腎積水程度：中度29 例，輕度21例；梗阻側(cè)別：左側(cè)22 例，右側(cè)28 例。兩組資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法：對照組（經(jīng)腹腔途徑）：麻醉后健側(cè)臥，患側(cè)抬高45°～60°，在鎖骨中線肋緣下、腋前線平臍、臍緣旁建立CO2氣腹三孔切口，借助腹腔鏡將側(cè)腹膜切開，向下分離腸管，待腸管充分暴露后切開腎周筋膜，充分游離腎盂輸尿管連接部、擴張腎盂、梗阻下方輸尿管，然后將梗阻部位剪除，修剪過度擴張的腎盂壁，縱向切開輸尿管遠端1cm 左右，采用可吸收線間斷縫合輸尿管遠端和腎盂，留置雙J 管和引流管，結(jié)束手術(shù)。觀察組（經(jīng)后腹腔途徑）：麻醉后健側(cè)臥，升高腰橋，在肋緣下腋后線行一小切口，分離腰背筋膜和肌層，從后向前把腹膜推開，經(jīng)該切口將氣囊置入，在腋中線髂嵴上一橫指處放置10mm 套管，第十一肋尖部下緣左、右側(cè)分別放置5mm 套管或12mm 套管，建立腹膜后間隙，清理腹膜后脂肪，打開腎周筋膜，分離腎下極，充分顯露擴張的腎盂后，置入手術(shù)器械裁剪腎盂，切除梗阻部位，將輸尿管從外側(cè)縱形剪開，修整腎盂部位后縫合，留置雙J 管和引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標和評價標準：治療效果：術(shù)前、術(shù)后3d 測量采用IBP 系統(tǒng)測量腎盂壓力、腎盂分離度、腎皮質(zhì)厚；胃腸功能：術(shù)前、術(shù)后3d 抽取靜脈血2mL 采用全自動生化儀以放射免疫法測量測血清胃泌素（GAS）、血管活性肽（VIP）和胃動素（MTL）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：運用SPSS22.1 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對比：兩組術(shù)后腎盂壓力、腎盂分離度較術(shù)前降低，腎皮質(zhì)厚度較術(shù)前增厚（P<0.05），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。

表1 兩組治療效果對比 （±s）

表1 兩組治療效果對比 （±s）

組別 腎盂壓力（mmHg）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前腎皮質(zhì)厚度（cm）術(shù)后觀察組 16.52±3.21 7.23±1.23 0.23±0.03對照組 16.58±3.23 7.26±1.25 0.24±0.04 t 值 0.090 0.120 1.405 P 值 0.929 0.904 0.163 0.46±0.07 0.45±0.08 0.61 0.510腎盂分離度（cm）術(shù)前 術(shù)后4.23±0.32 1.25±0.15 4.26±0.33 1.28±0.13 0.459 1.064 0.647 0.290

2.2 兩組胃腸功能對比：術(shù)后兩組GAS、MTL 較術(shù)前升高，VIP 較術(shù)前降低，觀察組術(shù)后GAS、MTL 較對照組高，VIP 較對照組低（P<0.05），詳見表2。

表2 兩組胃腸功能對比 （±s）

表2 兩組胃腸功能對比 （±s）

組別 GAS術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前觀察組 142.63±12.42 280.23±22.04 38.23±4.01對照組 142.74±12.38 235.78±21.08 38.28±4.03 t 值 0.043 9.940 0.060 P 值 0.966 <0.001 0.952 VIP術(shù)后52.05±6.02 57.07±5.85 4.078<0.001 MTL術(shù)前 術(shù)后270.25±20.01 182.24±18.02 271.01±19.98 156.23±18.24 0.183 6.917 0.855 <0.001

3 討論

UPJO 所致的腎積水等情況會對腎功能和腎實質(zhì)狀態(tài)造成不同程度的影響，腹腔鏡下腎盂成形術(shù)因創(chuàng)傷小，且可有效解除梗阻，避免腎功能進一步損傷為常用術(shù)式[3]。經(jīng)腹腔途徑因具有明顯解剖標記且易辨認各臟器解剖關(guān)系成為常用的手術(shù)途徑，但因其術(shù)中會腹腔組織進行剝離，難免會對胃腸道進行干擾，不利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[4]。為此，探討合理的手術(shù)途徑成為當前研究方向。

經(jīng)后腹腔途徑是從肋緣下腋后線行切口，建立腹膜后間隙，進入手術(shù)區(qū)域，途徑相對安全，可直接進入腎盂操作區(qū)域，快速解除梗阻，降低腎盂壓力，緩解臨床癥狀。同時術(shù)中可避免對腹膜、腹腔內(nèi)部器官造成情況強烈刺激，以促使術(shù)后胃腸道功能快速恢復(fù)。泌尿器官多位于腹膜后或盆腔深處，UPJO是因壁層肌肉螺旋結(jié)構(gòu)的改變（管腔內(nèi)狹窄），阻礙蠕動波通過引發(fā)的器質(zhì)性梗阻病變，長期處于該狀態(tài)下極易造成腎實質(zhì)損傷[5]，故合理的治療是關(guān)鍵。本研究中，兩組術(shù)后腎盂壓力、腎盂分離度較術(shù)前降低，腎皮質(zhì)厚度較術(shù)前增厚，說明經(jīng)后腹腔途徑腎盂成形術(shù)治療UPJO 患者具有一定的效果。因腹腔途徑操作空間大，解剖標志和手術(shù)視野清晰，同時對于大部分泌尿外科醫(yī)生而言，對后腹腔腔隙空間熟悉，提高治療效果。經(jīng)后腹腔途徑雖然操作空間相對前者小，但手術(shù)位于后腹腔，更加容易將腎盂及輸尿管等組織充分顯露，直接進入手術(shù)操作部位，可有效解除梗阻，降低腎盂壓力，以改善腎實質(zhì)狀態(tài)，同時最大限度的減少對機體腹腔臟器的干擾，進而降低對重要臟器損傷的幾率，提高治療效果。胃腸激素是調(diào)節(jié)胃腸運動，維持腸道內(nèi)壁完整性的重要物質(zhì)。其中GAS 可通過提高食管括約肌壓力，促進胃底、胃竇舒張和收縮；MTL 為腸道清道夫，可啟動運動復(fù)合波；VIP 可引起胃反射性松弛，為抑制型胃腸激素，上述激素可反映胃腸功能狀態(tài)。本研究中，觀察組術(shù)后GAS、MTL 較對照組高，VIP較對照組低，說明經(jīng)后腹腔途徑腎盂成形術(shù)可減少對UPJO 患者胃腸功能的影響。因經(jīng)腹途徑存在更大的侵襲性，術(shù)中會對腸道進行牽拉，造成局部組織損傷，進而影響胃腸激素動態(tài)平衡狀態(tài)，導(dǎo)致術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢。而在經(jīng)后腹腔途徑未進入腹腔，可避免對腹腔內(nèi)腸道進行干擾，可減少交感神經(jīng)興奮性，避免胃腸道出現(xiàn)強烈的應(yīng)激反應(yīng)，進而促進術(shù)后胃腸功能快速恢復(fù)。

綜上所述，經(jīng)后腹腔途徑腎盂成形術(shù)可降低對UPJO 患者胃腸功能影響，治療效果顯著。