經后腹腔途徑腹腔鏡下腎盂成形術對腎盂輸尿管連接部梗阻患者胃腸功能的影響

鄭作師 黃德勇

（恩施市中心醫院泌尿外科，湖北 恩施 445000）

腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）是常見的泌尿系統疾病，其可引起腎積水、腎功能損傷，若治療不及時，可能發展為無功能性腎臟，極大影響患者生活[1]。隨著腔鏡技術的發展，腹腔鏡下腎盂成形術成為目前臨床治療該疾病的手段，經腹腔途徑因操作空間相對較大且解剖標記清晰，成為該術式的主要入路途徑[2]。但該途徑在操作過程中分離腸道引起的腸道應激反應對術后胃腸功能造成的影響不容忽視。經后腹腔途徑從人體的背面作為第一視角，手術位于后腹腔的途徑，其用于UPJO 患者中值得研究，基于此，本研究將探討經后腹腔途徑對UPJO的胃腸功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：醫院倫理委員會批準，患者及家屬同意后，將我科2018 年5 月至2020 年5 月99 例UPJO 患者為研究對象，按照組間基線資料匹配原則分為對照組（n=49）和觀察組（n=50）。納入標準：符合診斷標準，經CT、靜脈腎盂造影等檢查確診；腎盂前后直徑3cm 以上；均為單側梗阻。排除標準：合并胃腸疾病者；既往接受過相關治療；存在手術禁忌。其中對照組男30 例，女19 例；年齡15~35歲，平均年齡（22.23±3.26）歲；腎積水程度：中度30例，輕度19 例；梗阻側別：左側20 例，右側29 例。觀察組男32 例，女18 例；年齡15~36 歲，平均年齡（21.96±3.28）歲；腎積水程度：中度29 例，輕度21例；梗阻側別：左側22 例，右側28 例。兩組資料無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法：對照組（經腹腔途徑）：麻醉后健側臥，患側抬高45°～60°，在鎖骨中線肋緣下、腋前線平臍、臍緣旁建立CO2氣腹三孔切口，借助腹腔鏡將側腹膜切開，向下分離腸管，待腸管充分暴露后切開腎周筋膜，充分游離腎盂輸尿管連接部、擴張腎盂、梗阻下方輸尿管，然后將梗阻部位剪除，修剪過度擴張的腎盂壁，縱向切開輸尿管遠端1cm 左右，采用可吸收線間斷縫合輸尿管遠端和腎盂，留置雙J 管和引流管，結束手術。觀察組（經后腹腔途徑）：麻醉后健側臥，升高腰橋，在肋緣下腋后線行一小切口，分離腰背筋膜和肌層，從后向前把腹膜推開，經該切口將氣囊置入，在腋中線髂嵴上一橫指處放置10mm 套管，第十一肋尖部下緣左、右側分別放置5mm 套管或12mm 套管，建立腹膜后間隙，清理腹膜后脂肪，打開腎周筋膜，分離腎下極，充分顯露擴張的腎盂后，置入手術器械裁剪腎盂，切除梗阻部位，將輸尿管從外側縱形剪開，修整腎盂部位后縫合，留置雙J 管和引流管，結束手術。

1.3 觀察指標和評價標準：治療效果：術前、術后3d 測量采用IBP 系統測量腎盂壓力、腎盂分離度、腎皮質厚；胃腸功能：術前、術后3d 抽取靜脈血2mL 采用全自動生化儀以放射免疫法測量測血清胃泌素（GAS）、血管活性肽（VIP）和胃動素（MTL）。

1.4 統計學分析：運用SPSS22.1 軟件分析數據，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果對比：兩組術后腎盂壓力、腎盂分離度較術前降低，腎皮質厚度較術前增厚（P<0.05），差異無統計學意義（P>0.05），詳見表1。

表1 兩組治療效果對比 （±s）

表1 兩組治療效果對比 （±s）

組別 腎盂壓力（mmHg）術前 術后 術前腎皮質厚度（cm）術后觀察組 16.52±3.21 7.23±1.23 0.23±0.03對照組 16.58±3.23 7.26±1.25 0.24±0.04 t 值 0.090 0.120 1.405 P 值 0.929 0.904 0.163 0.46±0.07 0.45±0.08 0.61 0.510腎盂分離度（cm）術前 術后4.23±0.32 1.25±0.15 4.26±0.33 1.28±0.13 0.459 1.064 0.647 0.290

2.2 兩組胃腸功能對比：術后兩組GAS、MTL 較術前升高，VIP 較術前降低，觀察組術后GAS、MTL 較對照組高，VIP 較對照組低（P<0.05），詳見表2。

表2 兩組胃腸功能對比 （±s）

表2 兩組胃腸功能對比 （±s）

組別 GAS術前 術后 術前觀察組 142.63±12.42 280.23±22.04 38.23±4.01對照組 142.74±12.38 235.78±21.08 38.28±4.03 t 值 0.043 9.940 0.060 P 值 0.966 <0.001 0.952 VIP術后52.05±6.02 57.07±5.85 4.078<0.001 MTL術前 術后270.25±20.01 182.24±18.02 271.01±19.98 156.23±18.24 0.183 6.917 0.855 <0.001

3 討論

UPJO 所致的腎積水等情況會對腎功能和腎實質狀態造成不同程度的影響，腹腔鏡下腎盂成形術因創傷小，且可有效解除梗阻，避免腎功能進一步損傷為常用術式[3]。經腹腔途徑因具有明顯解剖標記且易辨認各臟器解剖關系成為常用的手術途徑，但因其術中會腹腔組織進行剝離，難免會對胃腸道進行干擾，不利于術后胃腸功能恢復[4]。為此，探討合理的手術途徑成為當前研究方向。

經后腹腔途徑是從肋緣下腋后線行切口，建立腹膜后間隙，進入手術區域，途徑相對安全，可直接進入腎盂操作區域，快速解除梗阻，降低腎盂壓力，緩解臨床癥狀。同時術中可避免對腹膜、腹腔內部器官造成情況強烈刺激，以促使術后胃腸道功能快速恢復。泌尿器官多位于腹膜后或盆腔深處，UPJO是因壁層肌肉螺旋結構的改變（管腔內狹窄），阻礙蠕動波通過引發的器質性梗阻病變，長期處于該狀態下極易造成腎實質損傷[5]，故合理的治療是關鍵。本研究中，兩組術后腎盂壓力、腎盂分離度較術前降低，腎皮質厚度較術前增厚，說明經后腹腔途徑腎盂成形術治療UPJO 患者具有一定的效果。因腹腔途徑操作空間大，解剖標志和手術視野清晰，同時對于大部分泌尿外科醫生而言，對后腹腔腔隙空間熟悉，提高治療效果。經后腹腔途徑雖然操作空間相對前者小，但手術位于后腹腔，更加容易將腎盂及輸尿管等組織充分顯露，直接進入手術操作部位，可有效解除梗阻，降低腎盂壓力，以改善腎實質狀態，同時最大限度的減少對機體腹腔臟器的干擾，進而降低對重要臟器損傷的幾率，提高治療效果。胃腸激素是調節胃腸運動，維持腸道內壁完整性的重要物質。其中GAS 可通過提高食管括約肌壓力，促進胃底、胃竇舒張和收縮；MTL 為腸道清道夫，可啟動運動復合波；VIP 可引起胃反射性松弛，為抑制型胃腸激素，上述激素可反映胃腸功能狀態。本研究中，觀察組術后GAS、MTL 較對照組高，VIP較對照組低，說明經后腹腔途徑腎盂成形術可減少對UPJO 患者胃腸功能的影響。因經腹途徑存在更大的侵襲性，術中會對腸道進行牽拉，造成局部組織損傷，進而影響胃腸激素動態平衡狀態，導致術后胃腸功能恢復緩慢。而在經后腹腔途徑未進入腹腔，可避免對腹腔內腸道進行干擾，可減少交感神經興奮性，避免胃腸道出現強烈的應激反應，進而促進術后胃腸功能快速恢復。

綜上所述，經后腹腔途徑腎盂成形術可降低對UPJO 患者胃腸功能影響，治療效果顯著。