體位限制預防BPPV復發的隨機對照臨床研究

劉明勇， 周立春

良性陣發性位置性眩暈(BPPV)是眩暈性疾病中最常見的一種疾病。目前BPPV采用手法復位治療獲得了比較良好的臨床預后。但是一部分BPPV患者在手法復位后早期就再次發生了眩暈。有作者認為是復位到橢圓囊的耳石顆粒再次移位到半規管所致[1]。為防止復位后的耳石顆粒再次移位，有學者建議給予體位限制[2]。但是體位限制的效果目前各位學者報道的不盡一致，多有矛盾之處。為明確單側后半規管BPPV進行Epley手法復位體位限制對預防BPPV復發的效果，作者進行了下面的試驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組217例BPPV患者均來自2018年3月至2019年2月首都醫科大學附屬北京朝陽醫院西區神經內科門診患者。

1.1.1 入組標準 (1)單側后半規管BPPV。(2)年齡18～65歲。(3)患者及家屬同意。

1.1.2 排除標準 (1)嚴重頸椎病、腰椎病或心臟病。(2)外傷性BPPV或者多個半規管受累。(3)患者或家屬不同意。

1.2 疾病診斷及有關名詞定義

1.2.1 后半規管BPPV的定義 在Dix—Hallpike試驗或側臥試驗(side—lying test)中患耳向地時出現帶扭轉成分的垂直上跳性眼震(垂直成分向上，扭轉成分向下位耳)，由激發頭位回復至坐位時眼震方向逆轉[3]。

1.2.2 缺血性腦血管病 指既往有過腦梗死、腔隙性腦梗死、后循環缺血、短暫性腦缺血發作等病史。

1.2.3 焦慮狀態 漢密爾頓焦慮評分(14項)≥14分。

1.2.4 抑郁狀態 漢密爾頓抑郁評分(17項)≥17分。

1.2.5 失眠 在睡眠條件充足的情況下發生入睡困難(入睡時間超過30 min)，或睡眠維持障礙(整夜覺醒次數≥2次)，或早醒(睡眠時間<6 h)，或睡眠質量下降，或日常睡眠晨醒后無恢復感，并且導致日間功能損害[4]。

1.3 隨機分組及治療方法 采用手機APP“隨機數字生成器”生成隨機數字，奇數時入組觀察組，偶數時入組對照組。觀察組Epley手法復位成功(治療后30 min復查Dix-Hallpike試驗無眩暈及眼震)后除藥物治療外，囑患者體位限制72 h，之后解除限制。對照組僅給予藥物治療，不限制體位。

1.4 知情同意 所有患者及家屬都簽署知情同意書。

1.5 體位限制的方法 Epley手法復位后采用床頭抬高45度(半臥位)，(或設置頭高位45度斜坡)來限制患者體位，患者可以在45度斜坡上自由側臥或仰臥，72 h內如果臥床即采用上述體位(不限制患者下床活動)。72 h后解除45度斜坡限制。

1.6 隨訪方法及BPPV復發的定義 患者Epley手法復位后72 h到門診當面隨訪，復查Dix-Hallpike試驗以了解是否存在BPPV復發。患者體位變動后出現典型的眩暈或者體位試驗時發現典型的眼震定義為BPPV復發。

2 結 果

所有217例患者完成了隨訪，無失訪病例?；颊叩幕€資料及隨訪結果見表1?？梢妰山M的基線資料如男性性別、年齡、發病時間、高血壓病病史、高脂血癥病史、糖尿病病史、缺血性腦血管病病史、焦慮狀態伴發情況、抑郁狀態伴發情況、失眠伴發情況及甲磺酸倍他司汀治療情況無統計學差異(P>0.05)。Epley手法復位72 h后觀察組BPPV的復發率是21.2%，對照組是41.6%，兩組有顯著的統計學差異，P<0.01，限制體位對于BPPV復發的OR值為0.377(95%CI0.207～0.687)。

表1 限制體位組與非限制體位組的基線資料及復發情況

3 討 論

Epley手法復位治療后半規管BPPV效果明顯，但是還有部分患者出現早期復發[1]。有作者建議采用體位限制來減少復發[2]，但是目前有相互矛盾的報道。

2006年有作者對119例單側后半規管BPPV患者進行研究，Epley復位后隨機進入體位限制組限制體位2 d(頭部墊高2～3個枕頭)，或者對照組。復位5 d后復查顯示限制體位組復發率11.1%，對照組5 d后復發率23.1%(P<0.05)[5]。2009年[6]、2014年[7]及2015年[8]分別有作者發現后半規管BPPV手法復位后限制體位24 h可以減少BPPV復發。

2018年有作者研究了682例大樣本的后半規管BPPV患者復位后體位限制的效果?；颊唠S機分為限制體位組，復位后限制體位2個晚上，或者對照組。結果復位1 w后限制體位組復發率15.77%，對照組復發率25.09%(P=0.003187)[9]。

也有一些陰性的報道。2005年[10]、2009年[11]、2011年[12]、2013年[13]、2014年[14]、2015年[15]及2017年[16]都有作者報道體位限制不能改善預后。

我們研究顯示體位限制72 h可以減少后半規管BPPV復位后的復發情況，體位限制組的復發率21.2%，對照組41.6%(P=0.001)。限制體位對于BPPV復發的OR值為0.377(95%CI0.207～0.687)，說明限制體位是一項保護因素，有助于避免BPPV復發。由于解剖結構毗鄰，復位后的耳石顆粒從后半規管回到橢圓囊以后，如果過早平躺容易重新再次進入后半規管，從理論層面可以接受復位后體位限制(半臥位)以避免復發。由于橢圓囊存在吞噬耳石顆粒的暗細胞，復位成功的耳石顆粒在一定時間后可能被暗細胞所吞噬，所以也不需要長期的體位限制。文獻中體位限制有24 h、48 h不等，我們臨床實踐中發現復位后自由體位3 d時仍然有BPPV再發的情況，所以把體位限制限定為72 h。

目前有關BPPV復位后是否限制體位各個作者報道的有較大差異，原因可能與研究的設計方法、樣本量大小有關。雖然我們的研究獲得性的結果，但是還需要進行多中心大樣本研究來進一步明確體位限制的必要性，以更好的指導臨床工作。

本項研究的局限之處：(1)首診時進行Epley復位后判斷是否耳石顆粒全部回到橢圓囊完全依靠臨床觀察眩暈及眼震的消失，缺乏影像學證據。(2)復查時發現眩暈及眼震判斷為BPPV復發，其中的病例不一定都是復位的耳石顆粒再次進入后半規管，不排除橢圓囊新發耳石顆粒脫落的可能性，而后者對試驗結果可能會造成一定干擾。

總之，我們的研究顯示單側后半規管BPPV手法復位后應該限制頭高位72 h以避免BPPV復發。