化痰活血通絡法治療急性缺血性中風病的療效觀察*

徐暉 朱素有 張思迪 姚亮亮

（江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

急性缺血性中風病指西醫的急性缺血性腦卒中（腦梗死）。我國急性腦梗死住院患者1 年病死率達15%、致死/殘疾率達33%[1]，已經超過缺血性心臟病和惡性腫瘤成為我國頭號死亡原因[2]。眾多醫家認為痰濕血瘀是缺血性中風病的基本病理因素，故臨床多以祛痰通絡為基本治則。動脈粥樣硬化是腦梗死最主要的病因，近年來的一些熱點研究表明，血清淀粉樣蛋白A（Serum Amyloid A Protein,SAA）作為新型急性炎性反應標志物，參與了粥樣斑塊形成及發展過程，與急性腦梗死患者的神經功能損害顯著相關[3]。大量研究表明，急性腦梗死患者早期的SAA 處于高水平狀態，經過相關治療腦梗死癥狀穩定后，SAA 濃度可顯著下降[4～5]。血清 CRP 作為傳統炎癥指標，也被越來越多的研究發現其與動脈粥樣硬化及血栓形成有關，是導致腦梗死發生的獨立危險因素，且與神經功能損傷程度呈正相關[6～8]。本研究通過聯合化痰活血通絡中藥治療急性缺血性中風病，旨在進一步觀察其臨床效果及其對血清SAA、CRP 及神經功能的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月～2021 年6 月于江西中醫藥大學附屬醫院急診科、腦病科和ICU 住院的100 例痰瘀阻絡型急性缺血性中風病患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組 50 例。試驗組男31 例，女 19 例；年齡 42～85歲，平均（63.94±9.37）歲。對照組男 29 例，女 21 例；年齡 44～83 歲，平均（64.46±9.27）歲。兩組年齡及性別構成比較無顯著差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標準 全部病例均符合以下診斷標準。（1）中醫診斷標準[9]：主癥，半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀或不語、感覺減退或消失；次癥，頭暈目眩、痰多而黏；舌質暗淡或紫暗、舌苔薄白或白膩、脈弦滑或弦澀。（2）西醫診斷標準：參照中華醫學會神經病學分會腦血管病學組組織編寫的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[1]。急性發病；局灶性神經功能缺損（語言障礙，或者一側面部或肢體無力或麻木等），少數表現為全面神經功能缺損；癥狀/體征持續24 h 以上或者影像學出現責任病灶；排除非血管性病因；腦CT/MRI 排除腦出血。

1.3 排除標準 合并嚴重精神類疾病不能配合者；伴顱內出血、出血性腦梗死者；合并心、肺、肝、腎等其他臟器嚴重損傷或惡性腫瘤、自身免疫系統疾病者；合并肺部、泌尿系、腹腔、血流等部位感染者；文盲患者；對本研究藥物過敏者；近期接受過外科手術治療者。

1.4 治療方法 對照組采用常規治療，包括吸氧、監測生命體征、控制體溫、抗血小板聚集、調脂、神經保護等。試驗組在對照組基礎上聯合使用化痰活血通絡中藥（基礎方：膽南星15 g、法半夏15 g、茯苓15 g、葛根 15 g、赤芍 15 g、桃仁 10 g、紅花 10 g、雞血藤 15 g、全蝎 15 g、地龍 15 g），用煎藥機濃煎，每劑取汁約300 ml，封袋分裝，每袋150 ml，每次1袋，每日2 次口服。兩組均連續治療14 d。

1.5 觀察指標 （1）神經功能缺損程度。觀察兩組患者入院當日以及治療2 周后的臨床表現，采用NIHSS 量表評估神經功能缺損程度[10]，該量表包含意識、運動、語言、感覺及共濟失調等共11 個條目，總分42 分，評分越高代表神經功能缺損程度越重。（2）日常生活能力：采用BI 量表[11]進行評估。該量表包含進餐、洗澡、二便、行走等共10 個條目，總分100 分，評分越高代表日常生活能力越強。（3）血生化指標。檢測患者治療前后的血清SAA、CRP：所有研究對象均空腹抽取肘正中靜脈血各5 ml，1 h 內送檢驗科，采用3 000 r/min 的速度離心10 min 后取上層血清，均采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）進行測定，同一項目所有標本檢測均采用同一批號試劑，按照試劑盒說明書完成操作。分析儀器：3-16PK 型離心機（德國 SIGMA），1575 型洗板機（美國bio-rad），ELX808 型酶標儀（美國雅培）。（4）不良反應：觀察并統計所有患者治療過程中出現的腹部不適、惡心、胸悶、皮疹等不良反應發生情況。（5）療效判定[9～10]標準。依據患者治療后NIHSS 評分的減少程度以及病殘程度進行療效判定，基本痊愈：治療后患者病殘程度為0 級、NIHSS 評分減少91%～100%；顯效：治療后病殘程度為1～3 級，NIHSS 評分減少46%～90%；有效：治療后NIHSS 評分減少18%～45%；無效：治療后NIHSS 評分減少≤17%或死亡。總有效率＝（基本痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS20.0 軟件對所有數據進行統計學分析，符合正態分布的計量資料用（）表示，不符合正態分布者經過變量轉換為正態分布后行統計學分析，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用%表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 試驗組總有效率為92%，顯著優于對照組的72%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后NIHSS 評分和BI 指數比較 治療前，兩組NIHSS 評分、BI 指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組NIHSS 評分顯著下降，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；治療后，兩組BI 指數顯著提高，且試驗組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS 評分和BI 指數比較（分，）

表2 兩組治療前后NIHSS 評分和BI 指數比較（分，）

注：與同組治療前相比，*P＜0.01；與對照組治療后相比，#P＜0.01。

組別 n 時間 NIHSS 評分 BI 指數對照組試驗組50 50治療前治療后治療前治療后16.90±3.30 9.92±4.11*17.22±2.56 7.32±3.61*#43.70±12.93 63.70±12.95*43.70±12.97 73.70±12.97*#

2.3 兩組治療前后血清SAA、CRP 水平比較 治療前，兩組血清SAA、CRP 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，血清 SAA、CRP 水平均顯著下降（P＜0.01），且試驗組CRP 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；治療后試驗組SAA 低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清SAA、CRP 水平比較（mg/L，）

表3 兩組治療前后血清SAA、CRP 水平比較（mg/L，）

注：與同組治療前相比，*P＜0.01；與對照組治療后相比，#P＜0.01。

組別 n 時間 SAA CRP對照組試驗組50 50治療前治療后治療前治療后17.54±3.53 8.12±2.88*17.86±3.78 7.79±2.70*19.56±4.30 10.50±3.83*19.92±4.06 7.71±3.49*#

2.4 兩組不良反應發生情況比較 治療過程中，試驗組不良反應發生率是12%，低于對照組的16%，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較

3 討論

隨著我國經濟條件的改善，人們生活規律、飲食結構有明顯的變化，急性缺血性腦卒中的發生率逐年升高，嚴重影響人們的生活質量。80%～90%的腦梗死是由于腦供血動脈發生嚴重狹窄或閉塞，導致相應的腦組織灌注不足，發生缺血缺氧性壞死，臨床表現為相應的神經功能缺損。另外10%～20%主要是由于血流動力學不穩定導致的腦組織灌注不足，供血動脈本身并不一定存在嚴重的病變[12]。急性缺血性腦卒中在中醫學屬于“中風病”范疇。從“痰濕”論治，朱丹溪提出“半身不遂，大率多痰”，進而提出痰濕化熱，熱極生風的觀點，“有風病者非風也，皆濕土生痰，痰生熱，熱生風也”。清代醫家王清任則提出，中風半身不遂氣虛為本，血瘀為標，“虧損元氣，是其本源”，“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，其在所著的《醫林改錯》一書中，以益氣活血為治法的補陽還五湯得到后世廣泛認同。有研究通過對不同年齡組的缺血性腦卒中患者的證候分布規律進行分析發現，痰濕證出現頻率最高，其次是血瘀證，并且以兩種證型組合形式出現的痰瘀阻絡型最為常見，反映痰瘀是缺血性中風病的基本病理變化[13]。故本研究納入的痰瘀阻絡證為臨床常見，治以化痰活血通絡為原則，基礎方中膽南星、法半夏燥濕化痰；茯苓、葛根健脾益氣化痰；桃仁、紅花、赤芍活血化瘀；地龍、雞血藤、全蝎通經活絡。諸藥合用，共奏化痰活血、祛瘀通絡之功，達到改善腦循環、減輕炎癥反應、促進腦水腫吸收、營養神經之效。本研究試驗組在按照常規治療的基礎上聯合化痰活血通絡中藥治療急性缺血性腦卒中，經過14 d 治療后，與對照組相比療效更顯著。治療組NIHSS 評分的下降幅度及BI 指數的提高幅度均顯著大于對照組，提示化痰活血通絡中藥治療對痰瘀阻絡型急性缺血性中風病患者，在神經功能缺損及日常生活能力改善方面效果顯著。

血清SAA 是一種類脂結合蛋白，主要來源于肝臟，同時在巨噬細胞、脂肪細胞、腫瘤細胞及腎臟、肺等組織也有合成[4,14]。SAA 是一種急性時相反應蛋白，與CRP 及降鈣素原類似，感染、創傷、炎癥反應等疾病的急性期可顯著升高幾十至數百倍、甚至達1 000倍，隨著急性反應的消除將恢復到非常低的水平[4～5]。國內外研究均表明急性腦梗死的患者SAA 水平顯著升高，且根據NIHSS 評分區分為不同程度神經功能障礙患者，神經功能損傷程度越嚴重者SAA 水平更高[4,15～16]。本課題研究也得出同樣的結果，試驗組和對照組治療后的SAA 水平均顯著下降至正常或輕度升高，兩組比較，試驗組優于對照組但無顯著差異。SAA 在多種慢性疾病中也均有不同程度的表達，包括多個系統的惡性腫瘤、慢性心腦血管疾病、慢性呼吸系統疾病、糖尿病及免疫系統疾病等[17]，因兩組中部分患者在發生急性缺血性腦卒中前存在不同的慢性合并癥，包括不同程度的頸動脈斑塊、高脂血癥、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎等，故治療后兩組中均有部分患者SAA 水平輕度升高，但試驗組平均水平低于對照組，可能是由于化痰活血通絡中藥在治療的同時改善了患者的慢性炎癥狀態，因此需要更長的療程來觀察確定。

CRP 是一種由主要肝臟分泌產生的五聚體蛋白質，當機體在受到各種感染或組織損傷時可急性升高[18]。血管平滑肌細胞以及粥樣硬化的血管斑塊內的巨噬細胞也可以合成少量CRP[19]。越來越多的研究也證實CRP 與動脈粥樣硬化、腦梗死及其引起的神經功能缺損之間存在密切關系，對急性腦梗死患者病情嚴重程度具有重要評估價值[8,19～20]。試驗組和對照組治療后的CRP 水平均顯著下降，兩組比較，試驗組顯著優于對照組，說明聯合中藥化痰活血通絡治療可以更好地減輕腦梗死患者的炎癥反應。兩組患者在治療過程中均出現少數腹部不適、腹瀉、惡心、頭痛等不良反應，程度均較輕且持續時間短，未影響研究方案實施，均不考慮與中藥相關，且試驗組發生率略低于對照組，說明中藥治療安全性高，且通過調節臟腑氣血對于悶脹痛等氣血不暢之證或有減緩作用。

綜上所述，聯合中藥化痰活血通絡法治療痰瘀阻絡型急性缺血性中風病可以獲得更顯著療效，更大程度改善患者神經功能、提高日常生活能力及降低患者血清SAA、CRP 水平，且臨床安全性高，值得臨床推廣。